诊断学教案--心血管检查

1南昌大学医学院教案课程名称诊断学院系部临床三系教研室内科教研室教师姓名郑春华职称副主任医师授课时间2006年9月南昌大学医学院教务办2说明一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。3南昌大学医学院教案第页总页（首页）课程名称诊断学授课题目心血管检查教师姓名郑春华职称副主任医师所属院部系三附院教研室内科教研室教学层次□研究生√□本科生□专科成教（□本科□专科）学时6授课对象影像、预防、检验专业授课时间2006年9月25日至2006年10月11日主要内容：1．心脏的视、触、叩、听2．脉搏及血压3．循环系统常见病变的主要症状和体征目的与要求：1．熟悉心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界。2．掌握第一与第二心音及第三心音产生的机理、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。3．熟悉心脏听诊区心脏杂音产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音。4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、过缓、早搏及房颤）5.正确掌握测量血压的方法，并了解其改变的临床意义。6．熟悉脉搏检查方法与血管体征。重点与难点：重点：心脏的视、触、叩、听；血压的测量。难点：各种心音及杂音的听诊。媒体与教具：采用多媒体形式4第页总页（续页）教学内容与方法时间分配（一）心脏检查一、视诊1．心前区(Precardium)隆起与凹陷：2．心尖搏动二、触诊1．内容：○1心尖搏动及心前区搏动○2震颤(thrill)○3心包摩擦感(Pericardialrub)2．方法：○1心尖搏动及心前区搏动○2震颤(thrill)○3心包摩擦感(pericardialrub)三、叩诊(percussion)1．叩诊要点：2．叩诊内容3．正常心脏相对浊音界4．心浊音界各部的组成5．心浊音界改变及其临床意义四、听诊(Ausculation)1．心脏瓣膜听诊区2．心脏听诊顺序3．听诊的内容（二）、血管检查一、脉搏二、血压(Bloodpressure)三、周围血管征10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟20分钟10分钟20分钟60分钟10分钟15分钟15分钟5南昌大学医学院教案课堂设问：1、心脏听诊的内容有哪些？2、杂音的产生机理有哪些？3、如何描述杂音？4、第三心音奔马律与正常第三心音的鉴别？5、收缩期生理性和器质性杂音的鉴别？课堂教学小结：1．熟悉心脏望、触、叩、听的主要内容。2．重点讲解第一与第二心音及第三心音产生的机理、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。3．熟悉心脏听诊区心脏杂音产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点。4．正确掌握测量血压的方法。复习思考题及作业题：何为AustinFlint,GrahamSteel,Gibson杂音？教材及参考书：诊断学教材（第六版）教研室（科室）主任意见教研室（科室）主任签章：年月日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第页总页（尾页）6南昌大学医学院讲稿（一）心脏检查检查方法:视、触、叩、听检查条件：环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；充分暴露胸部；视诊(Inspection)方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端内容：一、心前区(Precardium)隆起与凹陷：隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸二、心尖搏动(Apicalimpulse)(1)正常：位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm，范围2.0x2.5cm。(2)心尖搏动位置的改变影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位临床意义：生理性、病理性生理性：体型：肥胖、瘦长者体位：仰卧—上移；左卧–左移2.0～3.0cm;右卧—右移1.0～2.5cm其他：妊娠、小儿病理性胸部疾病：胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位；肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位；肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间。心脏疾病：左室增大左下移位右室增大左移位左右室均增大左下移位、心前向两侧扩大、右位心腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤(3)心尖搏动强度和范围改变生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心尖搏动强度和范围相应改变、运动病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气负性心尖搏动(inwardimpulse)：粘连性心包炎(三)心前区异常搏动剑突下搏动右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动）胸骨左缘第3～4肋间搏动：右室肥大胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压、正常青年人也可出现胸骨右缘第2肋间搏动主A弓瘤、升主A扩张触诊(Palpation)内容：心尖搏动及心前区搏动震颤(thrill)心包摩擦感(Pericardialrub)7南昌大学医学院讲稿方法：Palpation--heart1、心尖搏动及心前区搏动心尖搏动的位置、强度、范围确定第一心音抬举性心尖搏动∶左室肥厚的可靠体征，心尖区有力、较局限的、能使手指尖端抬起且持续至第二心音其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等。2、震颤(thrill)定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。Palpation—heart-thrill性质：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。内容：位置、时相、临床意义心前区震颤的临床意义时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3~4肋间室间隔缺损心尖部重度MS舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭3、心包摩擦感(pericardialrub)形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。特点：心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。叩诊(percussion)1、叩诊要点：⑴叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。(2)叩诊力度适中、均匀⑶按顺序进行:先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊从心尖搏动最强点外2~3cm处开始（一般为5肋间），由外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出肝上界，在其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，同样叩至第2肋间。测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。8南昌大学医学院讲稿3、正常心脏相对浊音界右（cm）肋间左（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9(左锁骨中线距前正中线9cm)4、心浊音界各部的组成心左界第2肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。心上界指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界。心底部浊音区指第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰。5、心浊音界改变及其临床意义(1)心脏本身因素:左室增大：心界向左下扩大，心界呈靴形，常见于主漏、高心病等，又称主动脉型心右室增大：显著增大时相对浊音界向左右扩大，常见于肺心病、单纯二窄(2)心外因素大量胸腔积液、积气：心界在患测叩不出，健侧浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小肺实变或肿瘤：如与心浊音界重叠，心界叩不出大量腹水：心脏横位，叩诊时心界扩大听诊(Ausculation)一、心脏瓣膜听诊区指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。二尖瓣区心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间三尖瓣区胸骨左缘第4、5肋间三、听诊的内容心率(Heartrate)心律(Cardiacrhythm)心音(Cardiacsound)额外心音(Extracardiacsound)杂音(Cardiacmurmurs)心包摩擦音(Pericardialfrictionsound)Ausculation-heart1、心率(Heartrate)：指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常成人60—100次/分，60次/心动过缓(Bradycardia)，100次/分为心动过速(Tachycardia)2、心律(Cardiacrhythm)指心脏跳动的节律。正常人规则。窦性心律不齐(Snusarrhythmia):9南昌大学医学院讲稿吸气时快，呼气时慢早搏(Prematurebeat)：特点：提前发生，长代偿间期频率：频发，偶发节律(二联律bigeminy，三联律trigeminy)Ausculation-Cardiacrhythm房颤(Atrialfibrillation)听诊特点：(1)心律绝对不整(2)S1强弱不一致(3)脉搏短绌(Pulsedeficit):心率脉率3、心音(Cardiacsound)有4个，即S1、S2、S3、S4。通常只能听到S1和S2，在健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般为病理性。产生机制:主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。听诊特点：音调：低钝强度：较响历时较长（约0.1s）心尖部听诊最清楚与心尖搏动同时出现临床意义：心室收缩开始的标志，QRS波后0.02~0.04S标志：心室舒张（舒张期）开始，T波终末产生的机制：心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2听诊特点：音调较高，较S1清脆强度较S1低；历时较短（0.08秒）在心尖搏动之后出现；心底部最清楚(3)S3时期：出现在心室舒张早期，S2后0.12~0.18秒产生的机制:是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短，在心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧卧位清晰，坐位或立位时减弱或消失，呼气末清楚，可见于健康的儿童和青少年(4)S4出现在舒张晚期，约在S1前0.1秒（收缩期前），S4的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。Ausculation-Cardiacsound(5)S1和S2的区别意义：有助于判断收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。区别点：音调：S1S2时限：S1S2最响部位：S1心尖；S2心底S1到S2的时程S2到下一S1的时程心尖搏动与S1同步先听心底后移至心尖强度改变S1↑：二窄，P-R缩短，心动过速或心室收缩力加强，Ⅲ0AVB可有大炮音(Cannonsound)S1↓：二漏，P-R延长，心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭，S1强弱不等：房颤、室速、Ⅲ0AVBA2↑：高血压、主动脉硬化P2↑：二窄、二漏、伴有左向右分流的先心（房缺、室缺等）10南昌大学医学院讲稿A2↓：主窄、主漏P2↓：肺窄、肺漏S1↑、S2↑：见于心脏活动增强时，体力活动、贫血S1↓、S2↓：心肌炎、心肌病、AMI心包积液、左侧大量胸水等心音性质改变心肌严重受损时，S1失去低钝性质而与S2相似，且多有心率加快，似钟摆律，见于AMI、重症心肌炎心音分裂(Splittingofheartsounds)S1分裂：心脏电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部可听到S1分裂。电延