诊断学问诊的方法与技巧

问诊的方法与技巧问诊的概念及重要性问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。采集病史是医师诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，对诊治疾病十分重要。问诊的医德要求1.严肃认真2.尊重隐私3.对任何患者一视同仁4.对同道不随意评价5.患者教育和健康指导问诊的内容1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史8.月经史与生育史9.家族史问诊的方法与技巧问诊的基本方法与技巧1.问诊的环境相对安静、宽松，注意保护隐私；医师着装整洁、注意仪表礼节，言语和蔼、亲切。“您好！我是XXX医师，可以跟我讲讲您哪里不舒服吗？”2.尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，偏题要注意引导患者转回主题，不能用医师自己的推测取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。3.追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。例如：间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时。（首发时间、诱因、性质、部位、持续时间、程度、伴随症状、缓解因素、就诊情况、演变过程等等）4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言。例如：1）我了解了你这次发病的情况，那你平时身体怎样，还得过哪些疾病吗？2）你这个病有家族遗传倾向，你家里还有类似的病人吗？父母身体如何？5.根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（开放式提问），常用于问诊开始。“你今天来医院是哪里不舒适呢？”直接提问，用于收集一些特定的有关细节。“你这个腹痛是胀痛还是烧灼样痛？”避免诱导性提问或暗示性、责难性提问及连续性提问。如：你的胸痛放射至左手，对吗？6.提问时要注意系统性及目的性。避免杂乱无章的重复提问，有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可以达到以下目的：1）理顺思路，避免遗漏；2）让患者知道医师如何理解他的病史；3）提供机会核实患者所述病情。8.避免医学术语。与患者交谈时，尽量用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。9.为收集准确的病史，医师要引证核实患者提供的信息。例如：患者：我5年前患了肺结核。医师：当时做过胸部X线检查吗？患者：做过。医师：抗结核治疗了吗？患者：是的。医师：知道药名吗？患者：是……。10.仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与患者的和谐关系，使患者感到温暖亲切，获得患者的信任，甚至能使患者讲出某些想隐瞒的敏感事情。11.恰当地运用一些评价、赞许、鼓励；适当微笑、视线接触等等；可促使患者与医师的合作。但对有精神障碍的患者，不可随便用赞扬或鼓励的语言。12.询问患者的经济情况，关心患者有无经济及精神的支持。13.医师应了解患者就诊的确切目的、要求和期望；还应判断患者最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为患者提供适当的信息或指导。14.当患者理解有误时应予及时纠正。15.当医师不清楚提出的一些问题时，可以说明，或请相关科室会诊。16.问诊结束时，应谢谢患者的合作，交代患者下一次的复诊或随访计划等。重点问诊的方法重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。需要做这种重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。重点病史采集问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。问诊→诊断假设→某系统疾病→过去史→个人史→家族史→系统回顾相关内容→省略无关病史气短→心血管疾病→劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿。气短→呼吸系统→咳嗽、喘息、咯血、咳痰、发热等。重点病史采集以后→重点的体格检查→重点检查项目→相关结果支持、修正、否定诊断假设特殊情况的问诊技巧1.缄默与忧伤因病伤心？情绪低落？对治疗丧失信心？绝望？敏感话题？批评性提问？医师应注意察言观色、安抚、理解、鼓励！2.焦虑与抑郁鼓励焦虑患者讲出其感受，确定问题性质，给予宽慰和保证应注意分寸。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，必要时精神科专科诊查。3.多话与唠叨患者多话、唠叨常使采集病史不顺利，注意以下技巧：1）提问限定于主要问题上；2）根据初步诊断，巧妙打断无关话题；3）注意患者有无精神科问题；4）礼貌告知患者问诊内容及时间限制。4.愤怒与敌意既往就诊经历不顺利、社会舆论、医务人员态度生硬、粗鲁、语言冲撞。医师态度诚恳、坦然、理解、不卑不亢，尽量发现患者发怒原因予以说明，避免再次触怒患者。5.多种症状并存抓住关键、把握实质、排除器质性疾病，由精神因素引起做精神科专科诊查。6.说谎和对医师不信任求医心切而说谎，隐瞒某些病史，对年轻医师的不信任，对医院的不信任。7.文化程度低下和语言障碍文化程度低下一般不妨碍提供适当的病史，但是理解力可能影响回答问题及遵从医嘱。医师的语言应该通熟易懂，可适当比喻。语言障碍最好让家属做翻译，并要求如实翻译。8.危重和晚期患者危重患者多数有家属陪同，问病史和体格检查可同时进行，家属提供病史亦有价值。危重晚期患者可能因治疗无望有情绪，医师应特别关心、言语亲切、多鼓励安慰患者，回答提问恰当、中肯，避免造成伤害。9.残疾患者残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史：1）听力障碍者：态度和蔼、谈话清楚大声、简单明了手势、家属解释、书面交流。2）盲人：医师自我介绍、搀扶就坐、环境舒适、减少患者恐惧、获取信任。10.老年人年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有影响。注意以下技巧：简单清楚、减慢问诊进度、适当重复、家属补充；仔细询问过去史、用药史、个人嗜好、生活习惯改变等；注意精神状态、外貌言行、与子女关系等。11.儿童小儿多不能自述病史，由家属代述。病史的可靠程度与家属对小儿的关切程度有关。医师态度和蔼，对小儿哭闹应予理解，仔细观察、检查细致。12.精神疾病患者自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生理状态的认识能力，在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神病患者，问诊对象是患者本人，对缺乏自知力的患者，其病史是从患者家属获得。家属提供的资料需归纳整理后记录。对缺乏自知力患者应到精神病专科进行。