老年外科围手术期相关感染(刘朝阳).

•外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则一、预防使用抗生素的目的和相关因素二、手术切口类别三、预防性应用抗生素的基本原则四、抗菌药品种选择和使用方法•老年外科围手术期感染常见的临床问题及对策一、经验性治疗二、导管相关感染三、多重耐药菌感染四、重症感染外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则预防用药目的•主要是预防手术部位感染。包括：浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。不包括：与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。抗菌药物的预防性应用并不能代替无菌原则：严格的消毒灭菌技术精细的无菌操作其它预防措施：术中保温血糖控制……预防用药决定因素手术切口类别手术创伤程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的循证医学证据对细菌耐药性的影响和经济学评估......手术切口类别围手术期预防感染抗生素使用原则《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》国卫办医发，钟南山围手术期抗菌药物的预防性应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用预防性应用抗生素的基本原则•清洁手术原则上不需用抗生素切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据①手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者②手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）③异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）④高龄或免疫缺陷等高危人群预防性应用抗生素•清洁-污染手术•污染手术抗菌药物品种选择•应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。•不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。•鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌，头孢菌素列为首选：心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，首先一代头孢菌素。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物，可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢。•头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。•对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。给药方法术前0.5-1小时麻醉开始时手术时间超过3小时失血量大(1500ml)＞超过药物半衰期的2倍不超过24小时抗菌药物能有效覆盖整个手术过程老年围手术感染的相关问题一、经验性应用抗生素经验性应用抗生素≠个人习惯≠滥用抗生素2019/12/17GONGLU16抗生素发热≠炎症≠感染术后发热原因分析切口部位感染肺部感染尿路感染导管相关感染手术副损伤伪膜性肠炎……无菌组织/体液/血液中发现致病微生物+临床表现感染诊断的金标准感染诊断的难点－－是感染性疾病吗？－－感染部位？－－感染的病原体？老年外科感染隐匿性强，症状不典型，获取可靠标本难，往往难以确定感染部位及病原体。•应初步判定是否为感染•分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）•估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）•判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者•根据患者的年龄、是否有基础病,药物过敏史•根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况•应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养•确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则与病原体有关的感染分类•社区获得性感染--传染性疾病•医院获得性感染--耐药性细菌、多重耐药菌•免疫功能低下患者感染--机会性感染不同部位感染的病原菌MouthPeptococcusPeptostreptococcusActinomycesSkin/SoftTissueS.aureusS.pyogenesS.epidermidisPasteurellaBoneandJointS.aureusS.epidermidisStreptococciN.gonorrhoeaeGram-negativerodsAbdomenE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusBacteroidessp.UrinaryTractE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusStaphsaprophyticusUpperRespiratoryS.pneumoniaeH.influenzaeM.catarrhalisS.pyogenesLowerRespiratoryCommunityS.pneumoniaeH.influenzaeK.pneumoniaeLegionellapneumophilaMycoplasma,ChlamydiaLowerRespiratoryHospitalK.pneumoniaeP.aeruginosaEnterobactersp.Serratiasp.S.aureusMeningitisS.pneumoniaeN.meningitidisH.influenzaGroupBStrepE.coliListeria肺部感染时间和病原体构成48h≤HAP早期5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌35101520CAP48h主要致病菌多为非多重耐药菌，预后好肺炎支原体G＋菌为主,G－菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌外科病人围手术期导管多，如气管插管、深静脉置管、伤口引流管、胃管、尿管等，是围手术期感染的重要原因二、导管相关感染呼吸机相关性肺炎气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一病原学•早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)•晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等•嗜肺军团菌和真菌危险因素诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%初始治疗：不伴有MDR高危因素可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌推荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416初始治疗：伴有MDR高危因素可能存在的病原体：MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌﹡抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁Day1留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)Day1~3临床评估(简化CPIS)临床症状改善Day3微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS＜5停用抗生素微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗广谱－－窄谱联合－－单用疗程7~8天微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程10~15天注意单位隔离VAP的抗菌药物治疗方案哪些VAP患者不适合8天疗程？•免疫缺陷患者•起始抗菌药物治疗无效者•多药耐药菌感染者•复发风险高患者导管相关血流感染导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。致病菌凝固酶阴性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌革兰阴性菌如：大肠埃希菌、假单胞菌属真菌如：白色念珠菌凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。CRBSI的临床表现1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出2、临床感染症状：发热38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿20ml/h。3、导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。导管相关性感染诊断（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。确诊（具备1项）证明外周血细菌来源于导管或置管部位（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。临床诊断（具备任1项）有提示导管极有可能为感染的来源（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。拟诊（具备任一项）不能除外导管为感染的来源导管感染的处理导管的种类感染的程度和性质导管对于患者的意义再次置管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用拔除导管需要考虑的临床相关因素1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。4、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。拔除导管的条件仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁