耳鼻咽喉头颈外科学课本重点

大三下·耳鼻咽喉头颈外科学课本重点第1页共3页鼻腔外侧壁：由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨（内壁）、腭骨垂直板和蝶骨翼突构成。下鼻甲骨为单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板，上缘中部泪突与泪骨连接，与上颌骨额突后面骨槽形成鼻泪管，外侧面与鼻腔外侧壁共同形成下鼻道。下鼻甲后端距咽鼓管咽口1.0~1.5cm。下鼻甲顶端有鼻泪管开口。经下鼻甲行上颌窦开窗术时高度限制下鼻甲附着处下0.5cm。中鼻甲为筛窦内侧壁标志。中鼻甲前下方游离缘水平界上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称嗅沟或嗅裂，水平以下鼻甲与鼻中隔间不规则腔隙称总鼻道。窦口鼻道复合体（OMC）：以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等。上鼻甲属筛骨结构，后组筛窦开口，后上方有蝶筛隐窝。慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性、交替性持续性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或黏脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛头昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鸣耳闭塞感无可有下鼻甲形态粘膜肿胀，暗红色，表面光滑粘膜肥厚、暗红色、表面不平，结节状或桑葚状，鼻甲肥大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性对麻黄碱反应有明显反应反应小或无反应治疗非手术以手术为主变应性鼻炎：是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病。以鼻痒、喷鼻、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀为其主要特点。分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。变应性鼻炎属于IgE介导的Ⅰ型变态反应。⑴变应原进入鼻粘膜TH2细胞合成并释放大量细胞因子肥大细胞的分化、成熟并使机体产生IgEIgE使肥大细胞处于致敏状态。⑵再次接触变应原细胞产生多种炎性介质使鼻粘膜血管扩张、渗出增加、粘膜水肿，腺体分泌旺盛，粘膜敏感性增高，喷嚏发作。治疗：采用阶梯式治疗方法，主要治疗原则1、避免接触性过敏原。2、药物治疗（非特异性治疗）：糖皮质激素(鼻腔局部用药是主要给药途径)、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂（限制7天内，引起药物性鼻炎）、抗胆碱药(可减少鼻分泌物)。3、免疫治疗（特异性治疗）4.手术。鼻出血：鼻中隔前下方的易出血区(即利特尔动脉丛或克氏静脉丛)中老年在鼻腔后段。治疗原则：长期、反复、少量出血者应积极寻找病因；大量出血者立即止血，查找病因。①一般处理：患者取坐位或半卧位，嘱患者尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐，必要时给予镇静剂②鼻局部处理③全身治疗。⑴烧灼法适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。有化学药物、微波等。⑵填塞法适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。有4种：鼻腔可吸收性填塞物、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。⑶血管结扎法对严重出血者可用此法。依出血部位结扎：①上颌动脉或颈外动脉中鼻甲下缘平面以下出血②筛前动脉中鼻甲下缘平面以上出血。③上唇动脉鼻中隔前部出血。⑷血管栓塞法对严重出血者可采用此法。咽的分部：⑴鼻咽(上咽)侧壁距下鼻甲后端1.5cm处有咽鼓管口；后上方隆起为咽鼓管圆枕；圆枕后上方为”咽隐窝”，是鼻咽癌好发部位，与破裂孔相接；咽口周围有咽鼓管扁桃体；鼻咽顶部与后壁交界处有腺样体。腺样体肥大、鼻咽部新生物、下鼻甲肥大可使咽鼓管咽口堵塞影响其功能。⑵口咽(中咽)介于软颚与会厌上缘平面之间，经咽峡（悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓和咽腭弓共同构成的环形狭窄）与口腔相通。⑶喉咽(下咽)上起会厌软骨上缘，下至环状软骨下缘平面接食管；经喉口与口腔相通；喉口两侧为梨状窝，其下端为食管入口；异物易嵌顿在会厌谷。咽淋巴环：咽黏膜下较大淋巴组织团块环形排列，内环：由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。颈部淋巴结（外环）由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。咽部淋巴流向：内环颈部淋巴结(外环)颈深淋巴结。鼻咽部淋巴咽后淋巴结颈上深淋巴结；口咽部淋巴下颌下淋巴结；喉咽部淋巴管穿过甲状舌骨膜汇入颈内静脉附近淋巴结。腺样体：又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处呈橘瓣状。出生后即存在，6~7岁最显著，10岁后逐渐萎缩。腭扁桃体（即扁桃体）：咽淋巴组织最大者，口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内。6-7岁增生生理性肥大，中年后萎缩。扁卵圆形淋巴上皮器官，分内侧面、外侧面、上极和下极；外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻，在咽腱膜和被膜间形成”扁桃体周围隙”；内侧朝向咽腔，表面黏膜上皮内陷形成”扁桃体隐窝”，易形成感染病灶。血供丰富，腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支（主要供血）、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉。扁桃体切除适应症：1.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。4.白喉带菌者，经保守治疗无效时。5.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。禁忌症1.急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消退2-3周后切除扁桃体。2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者，一般不手术。3.严重全身性疾病。4.在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他传染病流行时，或患上呼吸道感染疾病期间。5.妇女月经期前和月经期、妊娠期。6.患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低。并发症及处理1出血：①查明出血部位；②活动出血点用双极电凝止血法或缝扎止血；③弥漫性渗血用消毒纱球填压扁桃体窝，将舌腭弓及咽腭弓缝合；④失血过多者应补液，输血。2伤口感染：及时应用抗生素。3肺部并发症：经X线检查证实有肺部病变，可行支气管镜检查，吸除血液及异物，同时用足量抗生素治疗。鼻咽癌：病因：遗传因素、病毒因素(EB病毒)、环境因素。临表：①鼻部症状：早期出现回缩涕中带血或擤涕中带血②耳部症状：肿瘤发生在咽隐窝者，早期可压迫、阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣、耳闭塞感和听力减退，导致分泌性中耳炎③颈淋巴结肿大：以此为首先症状者占60%，转移常在颈深部上群淋巴结④脑神经症状：破坏颅底骨质或通过破裂孔和颈内动脉侵犯岩骨尖，出现偏头痛、面部麻木、复视、上睑下垂、视力下降⑤远处转移：晚期发大三下·耳鼻咽喉头颈外科学课本重点第2页共3页生远处转移，转移部位肝、肺、骨。检查：1.鼻镜检查：纤维鼻咽镜或鼻内镜检查有利于发现病变，好发于咽隐窝和鼻咽顶后壁，表现为小结节或肉芽肿样隆起，表面粗糙、易出血。2.颈部触诊：可触及质硬、活动度差的肿大颈上深部淋巴结。3.EB病毒血清学检查：EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(VCA-IgA)。4.影像学检查：CT、MRI。喉软骨：（单块）甲状软骨、环状软骨、会厌软骨（成对）杓状软骨、小角软骨、楔形软骨，共9块。环甲膜：环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织，中央部分增厚为环甲中韧带。喉上神经：迷走神经在结状神经节发出的分支，下行2cm舌骨大角平面分内外两支。外支为运动神经，司环甲肌和咽下缩肌的运动；内支为感觉神经，司声门上区感觉。喉返神经：迷走神经再胸腔上部分支，喉的主要运动神经，司除环甲肌外的喉内肌。左侧绕主动脉弓，路径长，易受累，右侧绕锁骨下动脉。单侧损伤引起声音嘶哑；双侧损伤可致呼吸困难。喉阻塞：病因：1.炎症：小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、喉脓肿、咽后脓肿、口底蜂窝织炎。2.外伤：喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气或高热蒸汽吸入。3.水肿：喉血管神经性水肿、药物过敏反应和心肾疾病水肿。4.异物：喉部、气管异物机械性阻塞，还引起喉痉挛。5.肿瘤：喉癌、多发性喉乳头状癌、喉炎肿瘤、甲状腺肿瘤。6.畸形：先天性喉喘鸣、喉蹼、喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄。7.声带瘫痪。临表：吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、吸气性软组织凹陷（四凹症：胸骨上窝，锁骨上下窝，胸骨剑突下或上腹部，肋间隙吸气时向内凹陷）、声嘶、发绀。分度：1度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度表现。2度：安静时也有轻度临床表现，但不影响睡眠和进食，无缺氧症状。3度：临床表现明显并出现缺氧症状。4度：呼吸极度困难。治疗：急性喉阻塞病人须迅速解除呼吸困难，以免窒息或心力衰竭。病因治疗一定情况下可先采用，但对危重病人应先气管切开，解除呼吸困难后再予相应治疗。1度：明确病因，积极对因治疗。2度：因炎症引起者，用足量抗生素和糖皮质激素；一时不能去除病因者考虑气管切开。3度：喉阻塞时间短者，密切观察，作好气管切开的准备；保守治疗无好转者宜早行气管切开。4度：立即气管切开。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因咽喉部及气管上段的阻塞性疾病，如咽后脓肿、喉炎、肿瘤、异物、白喉、声带瘫痪小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿气管中下段或上下呼吸道同时患阻塞性疾病，如喉气管支气管炎、气管肿瘤呼吸深度与频率吸气期延长，吸气运动增强，呼吸频率基本不变或减慢呼气期延长，呼气运动增强，吸气运动略增强吸气与呼气均增强四凹症吸气时明显无不明显，若以吸气性呼吸困难为主则有呼吸时伴发声音吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不明显检查咽喉部有阻塞性病变，肺部有充气不足的体征肺部有充气过多的体征可闻呼吸期哮鸣音气管切开术：适应症：1.任何原因引起的3~4度喉阻塞或呼吸道狭窄，而致呼吸困难者，尤其是病因不能很快解除应立即手术切开。2.下呼吸道分泌物阻塞。3.某些手术的前置手术为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开。术后护理：①保持套管内管通畅②室内保持适宜温度、湿度③维持下呼吸道通畅④保持颈部切口清洁⑤防止套管阻塞或脱出并发症：皮下气肿、纵膈气肿、气胸、出血、拔管困难。鼓室六壁：外壁鼓膜。内壁鼓岬，前庭窗，蜗窗，匙突，面神经管凸水平段，外半规管凸。前壁鼓膜张肌半管口，咽鼓管鼓口，颈内动脉管。后壁上部-鼓窦入口，砧骨窝，外半规管凸，下内方-锥隆起，内侧-面神经管垂直段。上壁名鼓室盖-2㎜，由颞骨岩部前面构成，与颅中窝分开。向后延伸成鼓窦盖。鼓室盖上的岩鳞裂婴幼儿时未闭合，中耳感染扩散颅内途径。下壁颈静脉球，颈动脉管。鼓室六壁上壁：名鼓室盖-2㎜，由颞骨岩部前面构成，与颅中窝分开。向后延伸成鼓窦盖。鼓室盖上的岩鳞裂婴幼儿时未闭合，中耳感染扩散颅内途径前壁：鼓膜张肌半管口，咽鼓管鼓口，颈内动脉管外壁：鼓膜后壁：上部-鼓窦入口，砧骨窝，外半规管凸，下内方-锥隆起，内侧-面神经管垂直段内壁：鼓岬，前庭窗，蜗窗，匙突，面神经管凸水平段，外半规管凸下壁：颈静脉球，颈动脉管分泌性中耳炎：以传到性聋及中耳积液、听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。积液可为浆液性分泌液或渗出液，亦可为黏液。病因：1.咽鼓管功能障碍：咽鼓管阻塞、咽鼓管的清洁和防御功能障碍。2.感染：主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。3.免疫反应4.气压损伤。临表：听力下降、耳痛、耳内闭塞感(为常见主诉)、耳鸣（“噼啪”声、嗡嗡声、流水声、气过水声）检查：1.鼓膜：鼓膜内陷，光锥变短或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突；鼓膜呈淡黄或琥珀色；可透过鼓膜看到大三下·耳鼻咽喉头颈外科学课本重点第3页共3页液平面或气泡。2.听力检查：音叉试验及纯音听阈测试结果示传导性聋，积液排出后听力即改善。声导抗图对诊断有重要价值，典型曲线为平坦型。3.鼻咽部检查：分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状，对可疑病例行鼻咽部活检。诊断性鼓膜穿刺术可以确诊。鉴别诊断：1.排除鼻咽部肿瘤2.传导性聋须与鼓室硬化、听骨链中断鉴别3.鼓室积液须与脑脊液耳漏、外淋巴漏鉴别4.蓝鼓膜者须与胆固醇芽肿、鼓室体瘤相鉴别。治疗原则：清除中耳积液，改善中耳通气引流，病因治疗。1.非手术治疗：应用抗生素、糖皮质激素，保持鼻腔及咽鼓管通畅，麻黄素滴鼻，咽鼓管吹张。2.手术治疗：鼓膜穿刺术、切开术、置管术；治疗鼻腔及鼻咽部疾病；鼓室探查术等。急性化脓性中耳炎：是中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，继发于上呼吸道感染。临床表现：以耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳漏为主要特点。骨膜穿孔前症状明显，穿孔后可明显减经。耳镜检查早期鼓膜充血、肿胀；穿孔多位于骨膜