第五章手外伤

手外伤一、开放损伤【概述】手外伤的发生率高，而且大多数是开放性损伤。手部开放损伤如能正确处理，可以最大限度地保留功能。反之，如伤口感染、组织坏死，可影响伤口愈合和功能恢复，也增加了晚期修复的困难。所以，开放性手外伤的早期正确处理，是治疗手部创伤的关键。【临床表现】1.手部伤口，外伤暴力不同可有不同程度的软组织损伤。2.疼痛，严重者可出现肢（指）体远端的坏死征兆。3.畸形及功能受限。【诊断】1.明确外伤机制。2.查体（1）伤口检查：了解创口的部位、大小、损伤程度及皮肤缺损情况，同时应注意有无止血带，并记录使用的时间及部位。（2）血管检查：根据手指的颜色、温度、血管的搏动等作出判断。（3）神经检查：手指的活动、感觉、反射等。（4）肌腱检查：手的休息位姿势改变，且在做一些特定的动作时，断裂肌腱的牵动动作消失，注意有无肌肉的协同作用。（5）骨、关节检查：局部肿胀、功能障碍，有明显的短缩、旋转、成角和侧偏等畸形。3.检查包括关节部位的摄片，血管的超声检查等，一般在病情稳定后再检查，以积极抢救手的功能为主。【治疗方案及原则】1.缝合伤口和预防感染只有在进行彻底清创的基础上闭合伤口，才有可能使手部开放性损伤的感染率降低。在一般情况下，手部开放损伤，应该争取在伤后12小时内迸行清创和闭合伤口。2.尽可能地恢复解剖连续性在技术和设备条件允许的情况下，根据外伤情况，争取早期施行骨折的复位和内固定术、断裂肌腱和神经的吻合术，必要时做血管吻合术，甚至做一期的肌腱移位或移植手术。3.根据损伤与处理情况，术后做适当固定与功能活动。4.不同部位的皮肤缺损应及时修复（1）手指皮肤缺损的修复：原则上应尽量设法保存芋指长度，不能因皮肤缺损而随意截除患指，特别是拇指和示指，方法有游离植皮、局部皮瓣、鱼际皮瓣、鱼际皮瓣相交臂皮瓣等。（2）手掌、手背皮肤缺损的修复：小面积皮肤缺损行游离植皮或局部转移皮瓣修复。大块皮瓣缺损，较多应用中厚游离植皮或各种皮瓣移植。（3）手部皮肤套状撕脱伤的修复：腕、手部皮肤套状撕脱处理困难，早期处理应对皮肤、肌腱、骨关节情况进行综合考虑，尽可能保存手的功能。皮肤缺损或皮下组织仍保留且血供良好者，可做游离植皮，如皮下组织一并撕脱，有条件时可立即行带血管游离皮瓣植皮，否则可采用腹部袋状皮瓣包埋，3〜6周后取出做游离植皮或吻合血管的游离皮瓣植皮。5.手部肌腱损伤手部肌腱断裂只要条件允许均可一期缝合，能否早期修复取决于以下因素：损伤时间、创口污染程度、周围组织损伤情况、操作技术条件和损伤肌腱的部位和数量。严重的挤压或撕脱伤，多表现为多组织损伤时，常常不能做肌腱一期缝合。二、手部骨折【概述】手部有27块骨，构成多个大小关节，形成手的活动支架，各指功能活动要求不一，一旦发生骨折脱位，只要正确处理，功能恢复常较好，处理不正确不仅骨折脱位的手指功能不良，还会影响邻近的正常手指的功能。【诊断】1.病史明确的外伤史。2.查体（1）疼痛及压痛：损伤部位有明显的症状。（2）局部肿胀，功能障碍。（3）畸形：有明显的短缩、旋转、成角和侧偏等畸形及异常活动，脱位者有弹性固定感。不累及关节的第1掌骨基底骨折，多形成向桡背侧成角畸形，局部隆起、肿胀、功能受限；累及关节的第1掌骨基底骨折，又称Bennett骨折，即拇指掌骨基底部骨折，累及关节面，并伴第1腕掌关节脱位；掌骨颈骨折，多见第5掌骨颈骨折，掌骨头向掌侧倾斜，骨折向背侧成角。3.X线检查手部正位、侧位、斜位摄片是必不可少的，可进一步明确骨折及脱位的具体情况。【治疗】1.掌骨骨折（1）掌骨基底骨折①第1掌骨基底骨折：在外展位牵引拇指，在隆起部向掌侧及尺侧加压，即可纠正畸形。于第1掌骨外展位石膏固定4周。②累及关节的第1掌骨基底骨折：经外展位牵引拇指，在桡背侧加压于掌骨基底骨折处即可复位，复位后固定比较困难，常易再次移位。一般应用第1掌骨外展位前臂石音固定，如仍不稳定，加做拇指末节指骨骨牵引，维持掌骨外展位，也可切开复位固定。6周左右去除外固定，功能训练。陈旧性骨折脱位，如症状明显、影响功能，可行腕掌关节融合术。③一般掌骨基底骨折：一般均无明显的骨折移位，可保守治疗，功能位石膏固定4周左右。（2）掌骨干骨折：有多发、单发及不同类型的骨折。治疗常采用牵引、手法复位、前臂石膏铝板功能位固定，6周左右拆除石膏功能训练。多发骨折、移位明显而闭合复位不理想时，做切开复位内固定。（3）掌骨颈骨折：整复时、必须屈掌指关节到90°位时方可进行整复，并维持此位置直至骨折愈合，一般约需4周。2.指骨骨折（1）近节指骨骨折：治疗方法是复位外固定，先安放前臂石膏铝板再做手指牵引复位，用宽胶布固定手指于铝板上。要注意手指血循环，铝板宽度应大于手指宽度，以免压迫手指血管。骨折极不稳定者可切开复位内固定。（2）末节指骨基底撕脱骨折：撕脱骨片可在近侧指间关节屈曲90°，远侧指间关节过伸位时复位，维持该位置，并应用手指石膏/铝板同定6周。若骨折片大于关节面的1/3或伴有关节脱位，或就诊较晚失去闭合复位机会者，可做切开复位内固定。三、手部关节脱位手部各指功能活动要求不一，一旦发生骨折脱位，只要正确处理，功能恢复较好，否则不仅骨折脱位的手指功能不良，还会影响邻近的正常手指的功能。手位于肢体最远端，活动量大，受伤几率大，损伤类型复杂，治疗方法亦不统一。（一）拇指腕掌关节脱位单纯的拇指腕掌关节脱位少见。第一掌骨轻度屈曲，外力沿掌骨纵向传导，使掌骨基底向桡背侧脱位。因前斜韧带及第一掌骨间韧带的强力牵拉，故导致第一掌骨基底掌尺侧结节撕脱骨折，即Bennett骨折脱位。治疗上，新鲜单纯关节脱位复位很容易，但维持位置闲难。手法复位后应将关节固定置于充分旋前位6周左右。陈旧性半脱位需切开复位，然后做肌腱移位重建韧带，以稳定关节。（二）Bennett骨折脱位损伤机制同前述，治疗上以手法复位为主。值得注意的是，闭合复位虽然容易，但要使关节面对合平整无台阶，并靠外固定维持这一位置到骨折愈合却非易事。故多数作者主张在闭合或开放复位成功之后内固定。（三）掌指关节、指间关节脱位掌指关节脱位以拇指和示指发生较多，可行闭合复位治疗，牵引手指，向掌侧推挤移位的指骨使其复位，外固定4周左右。如脱位的掌骨头被软组织裂孔嵌顿，复位失败，则需切开复位并修复关节囊。指间关节脱位一般均可闭合复位成功。