第五节慢性阻塞性肺疾病.

第四节慢性阻塞性肺疾病临床护理教研室气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；每年发病持续3个月以上，连续2年或2年以上，并可排除具有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾病可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病一、概念内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺气肿终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。临床上和具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿有密切关系慢性阻塞性肺疾病为什么关注COPD？发病率高发病率不断增加社会经济负担重慢性阻塞性肺疾病国外COPD现状在美国，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人医疗费用估计达到147亿美元。内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病表3各地区有差别，男女之间有差别引自程显声等.中华结核和呼吸杂志1998.21：749地区北京湖北辽宁合计15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0患病率(%)男1992年对不同地区15岁以上人群COPD患病率我国COPD现状人数例数患病率(%)人数例数患病率(%)人数例数女合计内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病二、病因与发病机制确切的病因不清，可能与下列因素有关1、吸烟：重要的发病因素，吸烟者慢支的患病率比不吸烟者高2-8倍烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。吸烟可刺激粘膜下感受器，引起支气管平滑肌收缩，气流受限内科护理学第二章第八节阻塞性肺气肿2、感染：是COPD发生发展的重要因素之一。病毒和细菌感染为本病急性发作的主要原因。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见，细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌为多见，细菌感染每继发于病毒或支原体感染、气道黏膜受损的基础上发生。长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。3、职业粉尘和化学物质：有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气及臭氧等对气道黏膜上皮均有刺激和细胞毒作用。据报告，空气中的烟尘或二氧化硫超过1000μg/m3时，慢性支气管炎急性发作就显著增多，其他粉尘如二氧化硅、煤尘、蔗尘、棉屑等亦可刺激、损伤支气管黏膜，使肺清除功能遭受损害，为细菌感染创造条件。4、过敏因素喘息型慢性支气管炎患者多有过敏史，对多种过敏源激发的皮肤试验，阳性率亦较高，痰液中嗜酸性粒细胞数量和组胺含量和血中IgE具有增多的趋向，此类患者实际上应属哮喘或慢性支气管炎合并哮喘的范畴。5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白酶遗传中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）COPD的发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞吞噬功能下降粘液分泌增多纤毛运动减退气道慢性炎症气道重塑气流受限反复感染慢性阻塞性肺疾病COPD身体状况一、症状：⒈起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。⒉主要症状：三大症状：咳、痰、喘、炎。咳咳嗽，以晨起为著。慢性支气管炎痰一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+付交感神经兴奋。痰量分级小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h喘原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。炎反复感染发炎，迁延不愈。二、体征早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。喘息型病人可听到哮鸣音。晚期病人可有肺气肿体征。三、临床分型、分期㈠分型：⒈单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。⒉喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。㈡分期⒈急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。⒉慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。⒊临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。慢性阻塞性肺疾病慢性咳嗽终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性急性发作或细菌感染:粘稠或脓性喘息和胸闷症状※生活质量下降，甚至丧失劳动能力晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁气短（标志性症状））呼吸困难进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重三、临床表现（Clinicalsituation)叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音体征视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱※内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估慢性阻塞性肺疾病病人的护理COPD的分期1.急性加重期在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多。2.稳定期咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。四、并发症（Complication)慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估--实验室检查慢性阻塞性肺疾病病人的护理1.呼吸功能检查2．痰液检查3．X线检查4．血液检查5．动脉血气分析痰涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞等，喘息型者嗜酸性粒细胞增多。细菌感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。喘息型慢支嗜酸性粒细胞增多。肺气肿缺氧时可有红细胞、血红蛋白增多。PaO2降低，PaCO2正常或升高，当出现失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值降低。肺功能测定FEV1/FVC：评价气流受限的敏感指标。FEV1%百分比：评估COPD严重程度良好指标。FEV1/FVC%＜70%FEV1＜80%预计值时可确定为不能完全可逆的气流受限。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估慢性阻塞性肺疾病病人的护理COPD严重程度分级七、治疗要点急性发作期控制感染祛痰、止咳解痉、平喘：β2受体激动剂、茶碱类、糖皮质激素内科护理学第二章第八节continue慢性阻塞性肺疾病七、治疗要点戒烟支气管扩张药祛痰药家庭氧疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗内科护理学第二章第八节缓解期慢性阻塞性肺疾病学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理诊断慢性阻塞性肺疾病病人的护理营养失调：低于机体需要量与痰液粘稠、咳嗽无力有关。清理呼吸道无效与COPD致通气障碍有关。气体交换受损自发性气胸。潜在并发症缺乏COPD防治知识知识缺乏与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。营养失调：低于机体需要量与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。营养失调：低于机体需要量与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。营养失调：低于机体需要量与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。缺乏COPD防治知识知识缺乏营养失调：低于机体需要量与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。自发性气胸。潜在并发症（一）一般护理1．调整体位卧床时，取半坐或端坐位1、环境和体位室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。护理措施2、饮食指导高热量、高蛋白、高维生素饮食补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐3g水1500ml/d少食多餐增进食欲保持口腔清洁进餐前适当休息，避免不良刺激经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食提供舒适的进餐环境餐后避免平卧必要时静脉补充营养※密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。内科护理学第二章第八节（二）、病情观察※慢性阻塞性肺疾病学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题鼻导管持续低流量、低浓度吸氧：氧流量1～2L/min，氧浓度25%～29%，每天持续10～15h长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧，每日15h，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%,对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT指征①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症；②PaO2：55～60mmHg，或SaO289％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。（三）氧疗的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题（1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。（四）用药护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题1）缩唇式呼吸锻炼（五）呼吸功能锻炼学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题2）腹式呼吸锻炼护理措施--气体交换受损（六）心理护理医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。内科护理学第二章第八节continue1、预防疾病：应鼓励病人戒烟；避免粉尘和刺激气体的吸入；避免和呼吸道感染的病人接触；避免感冒2．康复锻炼：指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。（7）健康指导：健康指导3．家庭氧疗①了解氧疗的目的、注意事项；②注意安全：供氧装置周围严禁烟火③导管须每天更换，以防堵塞；④监测氧流量有条件者最好购置制氧机。⑤防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。4.加强心理护理内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评价病人是否能进行呼吸功能锻炼能否有效咳嗽，排痰是否顺畅。是否能自我监测病情。慢性阻塞性肺疾病病人的护理测测你是否是COPD的高危人群1．你经常咳嗽吗？2．你经常咳出黏痰吗？3．你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？4．你超过40岁吗？5．你吸烟或曾经吸烟吗？如果以上有三个回答为“是”，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。慢性阻塞性肺疾病小结COPD概念临床表现病因发病机制并发症辅助检查诊断要点治疗要点预防护理呼吸困难症状肺气肿征体征戒烟、加强呼吸肌锻炼给予氧疗加强体育锻炼加强心理护理给予高热量、高蛋白、高维生素饮食让我们的呼吸更自由RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管AS：肺泡囊FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.吸烟对气流受限的影响255075025507510025岁测值的%FEV1死亡致残照常吸烟且对吸烟敏感年龄（岁）不吸烟或对吸烟不敏感50岁时停止吸烟60岁时停止吸烟COPD呼吸困难情况调查何时有呼吸困难?n=3265静坐或躺下上楼说话02080是(%)少许家务4060洗澡、穿衣2024333468Rennardetal.ERJ2002病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变病理学（Pathology)normalCOPD