第六节刘彦普-颌面火器伤.

口腔颌面部战伤OralandMaxillofacialWarWound口腔颌面外科学（第7章）WarWoundFirearmWoundInjuryTraumaDamage一、战伤的概念与含义指在军事行动中所发生的损伤或创伤称为战伤。损伤类型包括较广，多见火器伤，也有特殊类型的损伤如冻伤、烧伤、化学武器、核武器伤等，也可以见到与普通创伤相同的损伤如骨折、摔伤等。是广义的概念。战伤火器伤损伤创伤损害以燃烧弹药作为动力，发射出的投射物(子弹)或爆炸所产生的破片造成的损伤。如枪弹伤，爆炸破片伤。是常规战争中最常见的战伤类型。二、火器伤的基本概念一次大战3.4%朝鲜战争8.0%越南战争10.0%马岛战争29.0%塞浦路斯战争40.0%波黑内战47.0%伊拉克战争32.0%颌面颈火器伤的发生率Why?头盔防弹衣防雷鞋Everyday,morethan80Americansdiefromgunviolence(2003).ThenumberofpeoplehurtorkilledinfirearmsincidentsinLondonrosetoarecordhighof1221in2006.In2004,3200fewerpeoplediedfromgunshotwoundsinBrazil.火器伤的类型枪弹伤Missilewound爆炸伤Blastwound投射物伤高速高能普通创伤低速高能能量传递一战70%枪弹伤二战70%爆炸伤手枪handgun致伤武器的种类rifleshotgunbullet我军03式步枪AK-47步枪M-16步枪猎枪炸弹bomb、炮弹shell地雷、爆炸物mineexplosive三、火器伤的致伤机制内弹道InternalBallistics外弹道ExternalBallistics终点弹道TerminalBallistics弹道学Ballistics火器伤FirearmWounds创伤弹道学WoundBallistics创伤弹道学是研究弹丸或破片等投射物射入人体后在体内的运动规律及其致伤效应的学科，是界于终点弹道学与创伤外科学之间的边缘性学科。既是弹道学的组成部分，又是野战外科学的重要组成部分。•投射物机械贯穿、挤压和撕裂组织的作用，并形成永久伤道。PermanentCavityTemporaryCavity投射物伤的致伤机制投射物携带的压力瞬间向周围组织传递，迫使周围组织向外移位、膨胀，瞬时形成一个空腔，从而导致周围组织的严重损伤。投射物的压力波作用投射物击中组织瞬间(微秒级)，侧压力使能量聚集，导致组织移位膨胀，形成空腔，初为负压，空腔萎陷时为正压，反复脉动数次后消失。在脉动过中牵拉振荡周围组织，造成严重损伤(1945年首次发现)。瞬时空腔效应temporarycavityeffect高速投射物对物体的撞击高速x线摄影拍摄的颌面部瞬时空腔效应首次发现在1988年1/4000秒拍摄瞬时空腔的特点与意义微秒级形成，肉眼不能看到；牵拉震荡组织形成损伤；空腔内负压可将污染物吸入伤道，“所有火器伤均是污染的”，子弹不是无菌的；瞬时空腔的大小与投射物速度有关，也与损伤严重程度有关。不同形态的瞬时空腔效应低速中速高速猎枪与高速破片原发伤道投射物穿过组织或物体所走过的路径；伤道的类型继发伤道投射物击中牙齿或骨质时发生碎裂，携带能量向多方向飞溅，形成的多个伤道。原发伤道：不可逆损伤挫伤区：可逆不可逆振荡区：可逆损伤伤道的病理学分类决定伤情的因素质量、速度、组织特性那个重要？速度界定低速400m/s；中速700m/s；高速＞900m/sIfyoudoubletheweight,youdoubletheKEIfyoudoublethespeed,youincreasetheKEexponentially小口径7.62mm5.56mm5.45mm5.80mm现代战争武器发展的趋势高初速900m/s-960m/s破片＞1000m/s质量下降单兵作战能力增强，携弹量增加，装备减轻；杀伤而不是消灭，以丧失战斗力为目的；对卫勤保障、社会稳定造成压力为目的。投射物状态与形态对伤情的影响偏航：枪弹偏离飞行直线纵轴的运动；翻滚：围绕枪弹中心旋转，转动中弹头倒转；进动：围绕枪弹中心作螺旋性偏航运动；章动：是玫瑰花结型小转圈的向前旋转运动；结构：结构破坏碎裂；形态不规则。失稳组织密度：密度大组织＞密度小组织(肺﹤软组织﹤肌肉﹤骨)（二）爆炸伤的致伤机理冲击波shockwaveinjury冲击波损伤主要通过超压(overpressure)和动压(dynamicpressure)实现，爆炸后空气压缩区的压力超过大气压，称为超压，由高速气流产生的压力称为动压，冲击波阵面上的超压与动压最大，超压与动压上升越快，持续时间越长，损伤越重。超压主要造成空腔脏器和听器的损伤，罕见造成颌面部损伤。动压有抛掷作用造成损伤。1.原发伤primaryinjury颌面冲击波损伤Shockwaveinjury(implosioneffect)礼花弹距5m爆炸”CRUSHEDEGGSHELL”INJURIES2.继发损伤secondaryinjury最常见的爆炸伤形式，占68%，多由爆炸而产生的破片，引的石块、物体碰撞伤、楼房倒塌砸伤，动压抛掷人体的坠落伤等。与冲击伤、烧伤复合也是经常见到的。伤口内常见异物存留。颌面部爆炸伤的复合伤与冲击伤复合与机械伤复合与烧伤复合伤情复杂常伴有颅脑、全身其它脏器复合损伤、二次弹片伤，口内外相通，软硬组织缺损等；污染严重外界污染，腔窦自身污染、空腔吸入污染等；贯通伤多多粉碎性骨折，伴有骨缺损等；入口大于出口：小口径质量高速武器，破片；入口小于出口：大口径中低速武器；异物存留盲管伤时，可有弹片、骨碎片、牙碎片等异物存留。四、颌面火器伤的伤情特点（一）分级救治原则前线救命后送，后线治伤；先处理危及生命的情况，如出血、窒息、休克，尽早应用抗生素，伤口简单处理后后送；后方医院迅速检查诊断，轻者作确定性处理，如伤口清创缝合，骨折固定等，重者作延期处理或晚期处理。五、颌面火器伤的治疗原则挫伤区(cm)坏死区(cm)颌面部躯干四肢*颌面部躯干四肢*皮肤黏膜0.3～0.50.80.2～0.30.4肌肉1～1.51.5～30.5～0.81～1.5骨骼11.50.51颌面部与躯干四肢损伤范围的比较*引自王正国《战伤救治手册》1999年清创术debridment颌面部清创术原则与普通创伤不同，也与其他部位伤不同；首先是清创时机，颌面部伤一般不受6～8h清创时限的限制，二是清创伤缘切除范围小与肢体四肢伤；三是颌面火器伤缺损可以做早期修复。（二）早期修复原则与其他部位火器伤早期处理的不同尽早清创，只要伤口无明显感染，不受时间严格限制（6～8小时）；清创后可严密缝合，但需放置引流；先关口内，隔绝感染，后关口外伤口；组织缺损可用显微外科技术早期修复。清除原发伤道和部分挫伤区的不可逆坏死组织，但坏死组织需要2～3天分界才清楚；怎么办？怎样保护可逆的挫伤区组织，避免切除组织过多？“4C”法清创：伤道周围要切除约3～5mm组织。坏死组织的判定：颜色colour;致密度consistency出血capillarybleeding;收缩力contractility早期清创如何作？要珍惜组织，尽量减少缺损；碎骨片问题，在抗生素前提下回植可望成活，骨缺损＜1.5cm可自愈，超过1.5cm必须植骨时，应去除；骨折固定可采用坚强内固定+牙弓夹板；仔细探查神经分支、涎腺导管的损伤。清创中应注意的问题软组织爆炸缺损的早期显微外科实验修复颌面部爆炸伤软硬组织缺损的功能修复重建ClinicalTreatmentofSevereMaxillofacialWoundandTrauma中期处理（5～10天）主要是感染伤口，带坏死组织分离，健康肉芽形成后，再次清创缝合，有条件者可进行组织缺损修复；晚期处理（3～6个月）主要针对颌骨慢性骨髓炎，去除死骨和感染灶，促进伤口愈合，软硬组织缺损的重建。吸入性肺炎：有昏迷的伤员，分泌物、血块可能误吸入肺内，造成肺感染继发性出血：血凝块脱落、大血管壁受损感染、血压升高。颌骨骨髓炎：骨折感染张口受限：疤痕挛缩，关节强直。骨折错位愈合：假关节形成：复位不正确、固定不稳定，感染。六、颌面火器伤的并发症小结及思考题瞬时空腔是如何形成的？它有哪些意义？枪弹伤的致伤因素有哪些？颌面部火器伤伤情有什么特点？枪弹伤的伤道病理分区是怎样的？清创术中的4C是何含义？颌面部火器伤早期处理原则与其他部位伤有何不同？谢谢