第十二单元颈部疾病

第十二单元颈部疾病第一节甲状腺的解剖和生理一、甲状腺解剖位置形态和周围1.甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管两旁，中间以峡部相连，峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。2.甲状腺有两层被膜包绕，外层为甲状腺外科被膜，内层为甲状腺固有被膜，紧贴腺体，很薄。两层被膜之间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。3.甲状腺两叶背面，两层被膜之间，一般有4个甲状旁腺，两个上甲状旁腺的位置较固定，位于甲状腺背面上1/3与中1/3交界处。两个下甲状旁腺的位置较不固定，多位于甲状腺背面下极上方一横指处。4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内侧的悬韧带吊于环状软骨上，因此吞咽时，甲状腺随之上下移动。血供1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。2.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。3.甲状腺上下动脉之间，甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，存在广泛的吻合、交通，故手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，一般不会发生残留甲状腺或甲状旁腺缺血。4.甲状腺血运丰富，术中、术后易发生出血导致窒息。因此，甲状腺手术应特别强调止血问题。神经1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。你抢我生意了（内呛外声低）。甲状腺解剖二、甲状腺生理1.合成、储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用：（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。（3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。三、甲状旁腺生理1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。降钙素甲状旁腺素VitD排钙排磷保钙排磷保钙保磷[真题]10．甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为(2002)A．降低血钙浓度，升高血磷浓度B．升高血钙浓度，降低血磷浓度C．升高血钙浓度，不影响血磷浓度D．降低血钙浓度，不影响血磷浓度E．升高血钙、血磷浓度答案：B(2002)解析：甲状腺素（PTH）维持钙磷平衡，促进破骨细胞的功能，使骨钙入血，升高血钙、血磷，同时抑制肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷下降，PTH受血磷负反馈。■甲状旁腺素的功能是调节血液中的（答案：A）A.钙B.钠C.镁D.钾E.锌第二节单纯性甲状腺肿常见病，特征是有甲状腺肿大而无毒性症状。可在缺碘地区流行。常因肿大可引起压迫症状。一、病因1.摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。2.需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。3.甲状腺素合成、分泌障碍。以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。协和习题13．单纯性甲状腺肿的主要原因是A需要甲状腺素量增加B甲状腺合成障碍C合成甲状腺素的原料碘缺乏D甲状腺素分泌障碍E应用甲状腺抑制剂13．答案；C二、治疗原则1.非手术治疗①青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。②20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量：30～60mg，每日2次，3～6月为一疗程。[真题]25．青春期甲状腺肿，肿大明显时首选治疗方法是(2005)A．口服硫氧嘧啶类药物B．行甲状腺大部分切除术C．口服甲状腺素片D．行同位素碘治疗E．多食营养丰富食物答案:C(2005)解析：青春期甲状腺肿为一过性甲状腺素缺乏，腺体代偿性增大，口服外源性甲状腺素加以补充为首选治疗方法。【ZL】8．女性，56岁，颈粗20余年，查体甲状腺Ⅰ度肿大，多个结节，最大达5.0cm，诊断为单纯性结节性甲状腺肿。因气管受压，于3周前接受了手术治疗。术后处理是AA．不需用药、定期观察B.多食含碘丰富的食物C.忌用含碘食物或药物D.长期服甲状腺素E.核素131I治疗2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。②胸骨后甲状腺肿者。③巨大甲状腺肿影响工作生活者。④结节性甲状腺肿继发甲亢者。⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。手术方式为双侧甲状腺大部切除术。[真题]40岁，女性，三年来劳累后气促，曾诊为哮喘，X光片示前上纵隔类圆阴影压迫气管，最可能的诊断（答案：D）A.淋巴瘤B.神经源性肿瘤C.肺癌D.胸骨后甲状腺肿E.心包囊肿第三节甲状腺功能亢进的外科治疗一、外科分类和特点、诊断外科分类和特点甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。1.原发性甲亢（Graves病）最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。【ZL】4．甲亢的甲状腺病变最常见的是CA．甲状腺腺瘤B.甲状腺腺癌C.亚急性甲状腺炎D．弥漫性甲状腺肿E.结节性甲状腺肿【ZL】6．最常见的甲状腺功能亢进是DA．继发于结节性甲状腺肿B.高功能腺瘤C.继发于甲状腺癌D．原发性甲亢E.继发于甲状腺炎2.继发性甲亢较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。[真题]4．女，40岁，发现颈部肿大6年，近半年来常感心悸，多汗，食量加大，检查：无突眼、甲状腺Ⅱ°肿大、结节状，脉搏116次／分，心、肺、腹无异常发现，其诊断可能是A．结节性甲状腺肿B．原发性甲状腺功能亢进C．继发性甲状腺功能亢进D．高功能甲状腺腺瘤E．甲状腺腺癌答案：C解析：原发性甲状腺功能亢进：20～40岁多发甲状腺肿大与甲亢同时出现；继发性甲状腺功能亢进：40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢；高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿；甲状腺腺癌少见。患者先发现甲状腺肿大，多年后出现甲亢症状，因此考虑为继发性甲亢，结合查体无突眼、甲状腺Ⅱ°肿大、结节状，双侧不对称。因此选C。3.高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，无眼球突出。甲亢的诊断1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。二、手术适应症中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。久治无效/无法保守：抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者妊娠早期或中期患者并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤■女性，25岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠2月余，诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是（答案：D）A.131I治疗B.抗甲状腺药物治疗C.终止妊娠D.甲状腺大部切除E.普萘洛尔（心得安）治疗[真题]11．关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是(2002)A．高功能腺瘤B．中度以上原发性甲亢C．甲状腺肿大有压迫症状D．抗甲状腺药物或放射性131I治疗无效者E．青少年患者答案：E(2002)解析：青少年患者首选药物控制，手术不当会影响青少年生长发育。[真题](17～19题共用题干)(2004)女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次／分，BP120／60mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。17．初步诊断最可能是A．原发性甲亢B．单纯性甲状腺肿C．继发性甲亢D．桥本甲状腺炎E．亚急性甲状腺炎答案：C(2004)解析：据颈部肿物10余年，查体甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，考虑结甲，另据心悸，易出汗，基础代谢率增高，诊断甲亢，因此选C。18．确诊主要根据A．颈部CTB．血T3、T4值C．甲状腺B超D．颈部X线检查E．MRI答案：B(2004)解析：甲亢确诊依靠典型的临床表现，结合血T3、T4值。以上其他检查不能作为甲状腺功能检查。19．最佳的治疗方法是A．内科药物治疗B．甲状腺大部切除术C．甲状腺全切术D．同位素治疗E．外放射治疗答案：B(2004)解析：继发甲亢的首选治疗为甲状腺大部切除术。【ZL】7．能使90％～95％的甲亢获痊愈的最常用的、有效的治疗方法是BA．口服硫脲类药物治疗B.甲状腺大部分切除术C.口服碘剂治疗D．饮食治疗E.硫脲类药物加普萘洛尔联合治疗协和习题1．下述甲状腺疾病中哪一种必须手术A结节性甲状腺肿，并发甲亢B轻度原发性甲状腺功能亢进C青春期甲状腺肿D妊娠早期甲状腺肿E青少年甲亢1．答案；A协和习题4．男性17岁，右侧甲状腺有单发冷结节，最好疗法是A抗甲状腺药物B镇静药及碘剂C放射性碘治疗D手术治疗E多吃海带紫菜4．答案；D协和习题7．不能列为甲状腺大部切除术适应证的是A继发性甲亢或高功能腺瘤B中度以上的原发性甲亢C青少年甲亢患者D有压迫症状或胸骨后甲状腺肿并发甲亢E抗甲状腺药物或碘治疗复发者7．答案；C三、手术前准备（一）一般准备1.病人心理准备，消除恐惧紧张；2.颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；4.声带检查；5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率＋脉压）－111（脉压计量单位按mmHg计）。（二）药物准备术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；2.脉率＜90次/分；3.基础代谢率＜＋20%。[真题]12．甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至(2002)A．+10％以下B．+20％以下C．+25％以下D．+30％以下E．+35％以下答案：B(2002)解析：甲亢手术的术前准备应达到：①情绪稳定②睡眠良好③体重增加④心率＜90次/分⑤BMI＜＋20%[真题]20．甲状腺功能亢进症术前准备通常不包括A.T3，T4B.C.D.E.答案：D试题点评：甲亢危象抢救时才使用，不提倡用地塞米松。[真题]5．为预防甲亢术后出现甲状腺危象，最关键的措施是A．术后用冬眠合剂镇静B．吸氧C．术后给予氢化可的松D．术后补钙E．术前使基础代谢率降至正常范围答案：E解析：甲状腺术后甲状腺危象的常见的原因是手术前准备不充分，甲状腺亢进症状未得到良好的控制。【ZL】5．甲亢术前准备，脉率应降至每分钟BA．80次以下B.90次以下C.100次以下D．110次以下E.120次以下协和习题18．甲亢手术，预防术后并发甲状腺危象的关键是A手术切除腺体适当B术中勿过多挤压甲状腺C术中止血彻底D术毕冲洗切口E基础代谢率降到正常范围