血管活性药物对心脏血管系统的影响主要在三个方面

血管活性药物使用及注意事项A血管活性药物对心脏影响的三个方面1对血管紧张度的影响2对心肌收缩力的影响3心脏变是效应血管活性药物在心脏手术后患者的治疗中起着举足轻重的作用。它包括缩血管药物和扩血管药物。缩血管药物主，要通过收缩血管升高血压，部分有正性肌力作用；扩血管药物通过扩张动静脉、毛细血管起降低血压、减轻心脏前后负荷、改善微循环作用。但如应用不当患者体内的血管活性药物骤然增多或减少，不但起不到应有的治疗作用，还可导致心率增快、血压升高，内脏缺血，心律失常，药物外渗局部组织坏死，或者血压下降，休克，甚至死亡[1]A肾上腺素能受体在接受交感神经节后纤维支配的各种器官中存在着与肾上腺素、去甲肾上腺素起反应的受体，称为肾上腺素能受体，肾上腺素能受体可分为α及β两个类型。肾上腺素对α及β两型受体均起作用，而去甲肾上腺素主要对α型起作用。α型受体所引起的反应为血管收缩、瞳孔扩散等。β受体所引起的反应为支气管扩张、血管扩张等，B肾上腺素能受体的分布和生理功能1a1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩2β2—受体存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室传导3多巴胺受体存在于肾脏和肠系膜，激活引起肾脏‘和肠系膜血管扩张，具有利钠效应１血管加压药ａ多巴胺ｂ去甲肾上腺素ｃ肾上腺素ｄ异丙肾上腺素ｅ间羟胺1多巴胺1.1多巴胺（Dopamine）为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺。激动aβ受体和多巴胺受体1.1.1临床应用1.1.1.1临床上充分利用其剂量－作用关系。多用于：各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量补充后仍持续低血压的主要原因是心功能不全和/或周围血管扩张，常选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺）。多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全，根据病情选择剂量，危急情况下可直接静脉注射。由于该药半衰期短，应持续静滴维持其功能，并在血流动力学监测下按心功能、血压等变化调节剂量。治疗休克时，一般起始剂量为5-10ug/kg.min，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善。较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。1多巴胺(dobamine)主要与多巴胺受体结合，产生多巴胺作用。对α和β受体也有兴奋作用。对于心肌有比较温和的兴奋作用（β１受体），能加强心肌收缩力，增加心排血量使收缩压升高，但对心率增加并不明显。多巴胺是酸性药物，与呋塞米混合会发生氧化反应2多巴胺的作用与剂量有关系，１小剂量｛0.5-2ug/kg/min量兴奋多巴胺受体，扩张内脏血管为主；主要兴奋肾，脑，冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺，有肾血管扩张作用，尿量可能增加，同时兴奋心肌β１受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变2中等剂量，2-10ug/kg/min则多为β作用强心为主。，心输出量增加、肾血流量增加（肾动脉和肾小球血管扩张）、尿量增加，临床上可见到明显的升血压效果，而心率增加不明显。治疗心功能不全，以中，小剂量为主。3大剂量10~20ug/（kg•min）主收缩外周血管为。则由于α受体兴奋的缘故，虽然血压仍可升高，但由于外周血管收缩及肾血管的收缩作用，使心脏后负荷明显增加，心率亦可增快（多巴胺的正性频率作用出现）或减慢（升压反射所致），尿量反而减少（肾脏的有效滤过率下降）。中，大剂量治疗各种原因休克为主420ug/（kg•min）血流动力学效应类似于去甲肾上腺素由于其较强的α作用，组织灌注并不好，此时应加用扩血管药物，如硝普钠等扩血管药，减轻心脏的前后负荷，改善组织的灌注状态。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20ug/（kg•min）时，应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等。B多巴酚丁胺的药理作用多巴酚丁胺(dobutamine)的作用与多巴胺相似，主要兴奋心脏的β受体，增加心脏的收缩力；直接产生作用，不通过内源性去甲肾上腺素产生正性肌力效应；5~10ug/(kg•min)时有良好的增加心排血量的作用，最大可用至40ug/(kg•min)；对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，此点是与多巴胺的不同之处，也正是多巴酚丁胺的优点，对于存在肺动脉高压的病人尤其适用；效价高，起效快，无明显毒副作用。国外临床上应用正性肌力药首选多巴酚丁胺3肾上腺素的药理作用肾上腺素(adrenaline)是一种α、β受体激动剂，对α和β受体的兴奋作用都很强，因此作用比较复杂而广泛；兴奋β１受体使心肌收缩力增强，心率增快，心输出量增加，同时也提高心肌代谢，使心肌耗氧量增加；兴奋α受体使皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋平滑肌β2受体而发生舒张；由于它能兴奋支气管平滑肌的β2受体产生明显的平滑肌扩张作用，特别是支气管痉挛时更为明显，同时还可兴奋支气管粘膜上血管平滑肌α受体使粘膜血管收缩，对消除哮喘时粘膜水肿而改善病人的通气状态较好；对血压的影响与剂量有关，其升压效果与使用肾上腺素的剂量大小成正比。一般在应用了多巴胺和(或)多巴酚丁胺而升压效果不好时才考虑应用。1.2.1临床应用1.2.1.1心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救。1.2.1.2对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素1mg加入500ml液体持续静滴，速率2-10mg/min。1.2.1.3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。1.2.1.4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。1.2.1.5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。1.2.2副作用可致严重心律失常；引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。肾上腺素的用法肾上腺素1mg加入5%GS250ml中，使用时宜从小剂量开始，一般先以0.01ug/(kg•min)的速率开始输注，可逐渐增至0.2~0.5ug/(kg•min)，可获得增加心排出量和升高血压的效果；体重(kg)×0.03(常数)等于肾上腺素总量的毫克数，稀释为50ml后用微泵推注，每小时1ml则肾上腺素用量为0.01ug/(kg•min)依此类推。去甲肾上腺素对α受体具有强大激动作用，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几无作用。（一）血管激动血管的α1受体，血管收缩。皮肤粘膜血管收缩最明显，其次是肾脏血管。此外，脑、肝、肠系膜，甚至骨骼肌的血管也都呈收缩反应。（二）心脏较弱激动心脏的β1受体，使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心排出量增加。剂量过大时，心脏自动节律性增加，也会出现心律失常，但较肾上腺素少见。（三）血压小剂量静脉滴注，血管收缩作用尚不十分剧烈时，舒张压升高不明显，由于心脏兴奋使收缩压升高，故脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩，使外周阻力明显增高，故舒张压也明显升高，同时收缩压升高，但脉压变小。NA对血压的影响:小剂量：收缩压升高为主、舒张压升高不明显，脉压加大。大剂量：舒张压明显升高，脉压减少。3异丙肾上腺素的药理作用异丙肾上腺素是一种人工合成的儿茶酚胺，它主要兴奋β受体(β１、β2)，而对α受体几乎无作用。兴奋β１受体使心肌收缩力增加、心率加快、传导加速，这方面的作用比肾上腺素强得多，对心脏正位起搏点的兴奋作用比异位起搏点的兴奋作用强，因此引起心律失常的机会比肾上腺素少；异丙肾上腺素可以扩张冠脉，增加冠状血流；应用异丙肾上腺素后可使心排量增加、收缩压增高、舒张压下降、脉压差增大，增加肾脏血流量，使尿量增多。大剂量时可使静脉明显扩张，导致收缩压和舒张压同时下降；因此临床上应用必须注意用量；由于其无α作用，不能收缩支气管粘膜血管，顾消除支气管水肿效果不及肾上腺素；异丙肾上腺素用于各种类型休克，尤其心率慢者效果更好，还可治疗房室传导阻滞、平滑肌痉挛所致的严重哮喘。异丙肾上腺素的用法异丙肾上腺素的量化治疗与肾上腺素相同。一般用量为0.01~0.1ug/(kg•min)，也有报道使用达到0.2ug/(kg•min)。5硝酸甘油作用血管平滑肌扩张小静脉对冠状血管有选择作用，大剂量有扩张小动脉的作用。注意事项，心动过缓和严重心动过速，低血压的禁用。脑水肿慎用，硝酸甘油有耐药性6硝普钠【药理作用】本品为强有力的血管扩张剂，能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，降低血压，减轻心脏的前、后负荷，从而减轻心肌负荷，降低心肌氧耗量，能使衰竭的左心室排血量增加。对肺动脉压亦能明显降低，肾血流量与肾小球滤过率无明显改变。本品作用迅速，维持时间短【适应证】用于高血压急症和手术间控制血压。也用于急性心力衰竭。【不良反应】恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等。大剂量连续使用时，有肝肾功能损害的病人，可引起血浆氰化物和硫氰化物浓度升高而中毒。本品可导致甲状腺功能减退、高铁血红蛋白血症、静脉炎和代谢性酸中毒。【禁忌证】妊娠妇女、动静脉分流或主动脉窄缩等代偿性高血压者禁用。【注意事项】①静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注宜避光，配制后4-6内使用，溶液变色应立即停用。②用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后再酌情增加。用药不宜超过72小时。③小儿、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状腺功能不全者慎用。④心衰病人停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳”。⑤用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度。硝普钠是一种强效反应迅速的周围血管扩张剂，临床上用于治疗严重心力衰竭和高血压急症。其直接扩张静脉作用可以降低左、右心室的前负荷，减轻肺充血从而减少左心室的容量和压力。动脉的松弛可以降低周围动脉阻力，减少左室容量，减轻室壁压力，增加每搏心输出量，减少心肌耗氧量。如果血容量正常或略高，降低周围血管阻力经常会增加每搏心输出量，并轻度降低体循环血压。如果是低血容量状态，硝普钠会导致血压的严重下降和反应性的心动过速，所以应用硝普钠时一定要行血流动力学监测。左心室充盈压最好应该维持在15～18mmHg。有临床研究表明，对多巴胺反应不好的低排高阻患者，应用硝普钠治疗有效，但不减少死亡率。对于由主动脉关闭不全和二尖瓣反流导致的顽固性心力衰竭，硝普钠治疗有效。硝普钠可以减少高血压和急性缺血性心脏病患者的室壁张力和心肌作功。例如硝酸甘油与硝普钠相比，前者降低冠脉灌注压的程度较小，增加缺血心肌血液供应的作用较大。在开展溶栓治疗之前，硝酸甘油降低急性心肌梗死死亡率幅度较硝普钠大(45%对23%，相对减少)。所以硝酸甘油更适合于急性心肌梗死的扩张静脉治疗，特别是合并充血性心力衰竭时。当硝酸甘油不能将急性心肌梗死和急性充血性心力衰竭患者的血压降至正常时，方可考虑加入硝普钠治疗。硝普钠对肺动脉系统有扩张作用，可以改变肺病患者(例如肺炎，急性呼吸窘迫综合征)乏氧性肺血管收缩，但这可以加重肺内分流，导致新的低氧血症。硝普钠最主要的并发症是低血压。有的患者可能还会出现头痛、恶心、呕吐和腹部痉挛性疼痛。硝普钠可迅速代谢为氰化物和硫氰酸盐，氰化物也可以在肝内代谢为硫氰化物或与维生素B6合成化合物，硫氰化物可被肾脏代谢。如果肝肾功能不全，或需要量大于3ug/kg.min并且用药超过72小时，要注意氰化物或硫氰化物的积累，此时要注意氰化物或硫氰化物的中毒迹象。氰化物中毒可以导致进行性加重的代谢性酸中毒。硫氰化物血清浓度大于12mg/dL时，可以诊断为硫氰化物中毒，其临床表现为神志不清、反射亢进和惊厥。一旦出现中毒，要立即停止硝普钠的静滴。如果氰化物血中浓度很高，或出现中毒的症状和体症，应静滴亚硝酸钠和硫代硫酸钠治疗。临床上可将硝普钠50～100mg加入250mL5%葡萄糖液或生理盐水中，因为该药遇光分解，静滴前需要将稀释液和输