第十章-第5节-脑血管疾病_定稿.

第十章神经系统疾病病人的护理第五节脑血管疾病内科护理学教研室徐艳脑血管疾病的概述教学目标识记•脑血管疾病概念、分类、病因•脑血管疾病危险因素理解•脑血液供应及特点•脑血管病三级预防内容一、概念脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）•在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（stroke）•急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）•脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。背景美国每45秒就有一个脑卒中新发或复发病例中国每年约有250万新发病例其中因脑卒中死亡人数150万脑卒中死亡率占所有疾病10%致残率达：50-70%复发率：14-17%认知障碍发生率：50-75%脑卒中脑卒中是人类健康的第一杀手脑卒中特征高致残率高复发率高病死率全球每6个人中有1人可能在一生中罹患脑卒中每6秒钟就有1人死于脑卒中每6秒钟就有1人因卒中永久致残二、流行病学•高发病率：我国年发病率城市：219/10万农村：185/10万•高死亡率：我国年死亡率城市：116/10万农村：142/10万•高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力，其中，重度致残者约占40%•我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女=（1.3～1.7）：1•脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍•社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关二、流行病学三、脑血管疾病的分类依据症状持续时间短暂性脑缺血发作、脑卒中依据病理性质缺血性卒中、出血性卒中依据发病急缓急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病四、脑的血液循环1.脑的血液供应颈内动脉系统--供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液椎-基底动脉系统--供应小脑、脑干和大脑半球后2/5部分的血液（前循环）（后循环）脑底动脉环（cirleofWillis)脑部动脉分支示意图2.脑血流量的调节•正常成人脑重1500g，仅占体重的2%～3%；•脑血流量为800～1000ml/min，占每分心搏出量的20%；•脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感；•脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。四、脑的血液循环2.脑血流量的调节•脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；•脑血管具有自动调节能力；•与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。四、脑的血液循环五、脑血管疾病的病因1．血管壁病变：高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化最常见2．血液流变学及血液成分异常：血液黏滞度增高、凝血机制异常3．心脏病和血流动力学异常：血压波动、心脏病变4．其他：颈椎压迫、颅外栓子六、脑血管疾病的危险因素不可干预因素年龄性别性格种族遗传糖尿病卒中高血压高盐饮食心脏病高同型半胱氨酸血症超重高血脂吸烟感染脑卒中史酗酒体力活动少可干预的危险因素七、脑血管疾病的预防1.一级预防指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。一级预防的措施防治高血压防治心脏病防治血脂异常防治糖尿病戒烟限酒控制体重降同型半胱氨酸2.二级预防针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。七、脑血管疾病的预防二级预防的措施在一级预防基础上•抗血小板聚集•治疗TIA•防止卒中后认知障碍加强宣传教育，脑血管病重在预防！短暂性脑缺血发作（transientischemicattacke，TIA）教学目标•TIA概念、病因发病机制•TIA临床表现、诊断治疗要点理解•运用护理程序对TIA患者进行评估、诊断、制定措施并评价运用一、概述1.短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）•是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍；表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。•症状持续10-15min，多在1h内恢复，最长不超过24h，无遗留症状，影像学无表现，反复发作•是缺血性脑卒中最重要的危险因素。二、病因和发病机制微栓塞脑血管狭窄或痉挛其他1.血流动力学改变：脑动脉粥样硬化或管腔狭窄基础上，血压波动引起脑缺血；血液有形成分堆积、高凝状态等淤积引起脑缺血发作；此种发作频繁，但症状较轻，多不超过10min。2.微栓塞：脱落的栓子堵塞颅内血管脑缺血发作微栓子崩解或移动症状消失二、病因和发病机制•3、脑血管狭窄或痉挛：脑血管粥样硬化血管管腔狭窄脑缺血发作；脑血管受压迫或各种刺激脑血管痉挛一过性缺血发作•4、其他：颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞，上肢活动引起锁骨下动脉盗血三、临床表现临床特点50-70岁多见，男多女少多伴高危因素突发局灶症状，时间短，不留后遗症反复发作，每次表现相似1.三、临床表现•2.不同动脉系统TIA表现各异：动脉系统名称常见症状特征性症状可能出现的症状颈内动脉系统病灶对侧发作性肢体单瘫、偏瘫、面瘫、单肢或偏身麻木病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍，失语病灶对侧同向性偏盲椎基底动脉系统眩晕、恶心和呕吐、平衡失调跌倒发作短暂性全面遗忘症吞咽障碍构音不清共济失调交叉性瘫痪四、实验室及其他检查•1.影像学：MRA可见颅内血管狭窄；DSA可明确狭窄程度；发作时弥散加权MRI和PET可见片状缺血区•2.TCD：可见动脉狭窄，粥样硬化斑等•3.其他：血常规、血流变、血脂、血糖、同型半胱氨酸等，有助于发现病因四、诊断要点•主要依靠病史：中老年人突然出现局灶性脑损害症状或体征并在24小时内完全恢复者，应考虑TIA可能五、治疗要点TIA是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功能病因治疗•查找病因•纠正危险因素：控制血压，降血糖血脂、治疗心律失常等药物治疗•抗血小板聚集•抗凝•钙拮抗剂•中药手术和介入治疗•动脉血管成形术（PTA）•颈动脉内膜切除术（CEA）•适用于重度狭窄药物治疗无效者抗血小板聚集药物作用机制•减少微栓子发生，预防复发常用药物•阿司匹林、噻氯吡啶、双嘧达莫、氯吡格雷、奥扎格雷等五、治疗要点TIA是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功能病因治疗•查找病因•纠正危险因素：控制血压，降血糖血脂、治疗心律失常等药物治疗•抗血小板聚集•抗凝•钙拮抗剂•中药手术和介入治疗•动脉血管成形术（PTA）•颈动脉内膜切除术（CEA）•适用于重度狭窄药物治疗无效者抗凝药物1.不作为TIA的常规治疗2.发作频繁、发作时间长、症状逐渐加重且无出血倾向和严重高血压、肝肾疾病、消化性溃疡者可行3.常用药物：肝素（静滴）、低分子肝素（皮下注射）、华法林（口服）4、抗凝标准：凝血活酶时间（APTT）控制在治疗前1.5-2.5倍五、治疗要点TIA是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功能病因治疗•查找病因•纠正危险因素：控制血压，降血糖血脂、治疗心律失常等药物治疗•抗血小板聚集•抗凝•钙拮抗剂•中药手术和介入治疗•动脉血管成形术（PTA）•颈动脉内膜切除术（CEA）•适用于重度狭窄药物治疗无效者钙拮抗剂和中药钙拮抗剂：能防止血管痉挛，增加血流量，改善循环；常用尼莫地平或盐酸氟桂利嗪中医中药：常用药物有川芎、丹参、红花、三七等六、常用护理诊断/问题、措施及依据P:有跌倒的危险：与突发眩晕、平衡失调和一过性失明有关O:1.安全护理：防止跌倒和外伤2.用药护理：正确服药、告知药物作用及副反应3.病情观察：观察发作情况，有无脑梗死发生七、其他护理诊断/问题、措施及依据•潜在并发症：脑卒中•知识缺乏：缺乏疾病的防治知识八、健康指导•1.疾病预防指导：戒烟限酒合理饮食：低盐、低脂、足量蛋白质和丰富维生素控制体重，保持心态平衡，情绪稳定八、健康指导•2.疾病知识指导告知危险性病因危险因素早期症状体征早就诊意义防治知识用药定期门诊复查九、预后•TIA病人发生脑卒中概率明显高于一般人•一次TIA发生后发生脑卒中几率：1月内4-8%；1年内12-13%；5年内24-29%发生卒中较正常人群1年内高13-16倍，5年内7倍•表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄病人70%预后不佳•椎基底动脉系统发生脑梗死较少脑梗死（cerebralinfarction，CI）教学目标理解•脑梗死概念、最常见病因、临床表现、诊断治疗要点运用•护理程序对脑梗死病人今次那个护理评估、确立护理诊断、制定目标病评价，进行健康指导一、概念1.脑梗死（cerebralinfarction，CI）•又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）•指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。•占全部脑卒中的60%～80%。•临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atheroscleroticthromboticcerebralinfarction）•在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。•是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60%。脑血栓形成（cerebralthrombosis，CT）二、病因1．脑动脉粥样硬化2．脑动脉炎3．其他真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。三、发病机制四、临床表现---临床特点•多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者。IschemiccorePenumbra缺血半暗带•安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作。•起病缓慢，症状多在发病后10小时或1～2天达高峰。•以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主。•部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。四、临床表现---临床类型1.完全型•起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。2.进展型•发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3.缓慢进展型•起病2周后症状仍逐渐发展。•多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。4.可逆性缺血性神经功能缺失•症状和体征持续时间超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留任何后遗症。•可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。四、临床表现---临床类型五、实验室及其他检查1.血液检查–包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能–有助于发现脑梗死危险因素和病因2.影像学检查–头颅CT、MRI、血管造影–可显示脑梗死的部位、范围、血管分布3.TCD六、诊断要点•中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素•静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史•偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍•结合CT或MRI可明确诊断。七、治疗要点•卒中病人应收入卒中单元•治疗原则：超早期、个体化和整体化•急性期治疗•恢复期治疗（一）急性期治疗1.早期溶栓–在发病后6小时以内进行溶栓（rt-PA，UK）2.调整血压–急性期应维持病人血压于较平时稍高水平3.防治脑水肿–高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇）4.控制血糖5.抗血小板聚集6.抗凝治疗–常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林7.脑保护治疗8.高压氧舱治疗9.中医中药