糖尿病的营养治疗(妇幼)

2019/12/18diabets1糖尿病的营养治疗2019/12/18diabets22019/12/18diabets32019/12/18diabets42019/12/18diabets52019/12/18diabets62019/12/18diabets72019/12/18diabets82019/12/18diabets9概述糖尿病(Diabetesmellitus，DM),中医称之为消渴症,是由于体内胰岛素绝对或相对不足而引起的一种全身慢性代谢性疾病。患者主要表现为糖代谢紊乱，进而发生脂肪和蛋白质代谢紊乱，继续发展下去可导致心脏、肾、脑、眼等重要器官的并发症，严重危害人类健康，其死亡率仅次于心血管病和肿瘤居第三位。2019/12/18diabets10半个世纪以来糖尿病患病率在世界范围呈急剧上升趋势。据WHO报道：1995年全球已确诊的糖尿病患者约1.35亿,2000年为1.5亿，预测2010年将达2.39亿，2025年将达3亿。目前发达国家糖尿病的患病率已达较高水平，日本7.5%，新加坡8.6%，墨西哥12.6%，太平洋岛国瑙鲁为34%，我国糖尿病的流行情况在1980年以前尚无确切的统计，1980年调查显示患病率为0.67%,1994年上升至2.51%,1996年为3.21%，与1980年相比增加了4.79倍。2019/12/18diabets11目前中国每年约增加100万新的糖尿病患者。鉴于新加坡华人和中国香港、台湾地区的糖尿病患病率已达到或超过发达国家的水平，可以预计，随着中国经济的迅速发展，糖尿病在中国的流行情况将更为惊人。1998年中国糖尿病标化患病率为3.21%，50岁、60岁年龄组患病率高达7%和11%，有人估计到2013年中国糖尿病患病率将达到10%。因此，研究糖尿病的发病机制及防治措施已成为当务之急。2019/12/18diabets12糖尿病的发病特点:中、老年人高于年轻人，脑力劳动高于体力劳动，超重或肥胖者高于体重正常者，城市高于农村，富裕地区高于贫穷地区，发达国家高于发展中国家。2019/12/18diabets131．饮食因素能量摄入多，消耗少，脂肪摄入过多，膳食纤维,维生素、矿物质摄入过少。大多数Ⅱ型糖尿病人伴有肥胖，超过理想体重50％者比正常体重发病率高达12倍。而高能量食物(如含脂肪多的动物性食物)摄入多、低能量食物(如含维生素、矿物质多的蔬菜、水果)摄入少，总能量消耗少是单纯性肥胖的根本原因。一.糖尿病的危险因素2019/12/18diabets142．生理病理因素年龄增大、妊娠；感染、高血脂、高血压、肥胖等。2019/12/18diabets152019/12/18diabets162019/12/18diabets172019/12/18diabets18糖尿病发病机制的“炎症学说”现已成为全球内分泌学者共同关注的热点之一，糖尿病是一种慢性低度炎症疾病被广泛认同。------《营养学报》2013年第35卷第3期268~272页2019/12/18diabets19感染感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病毒感染是Ⅰ型糖尿病的主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒。心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。2019/12/18diabets20妊娠妊娠糖尿病包括糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠)以及妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)。妊娠期糖尿病(GDM)为妊娠期发生或发现的糖尿病。1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型。2019/12/18diabets21我国GDM发病率为1％～2％。大多数GDM患者产后糖代谢异常能恢复正常，但将来患糖尿病机会增加，约有1/3病例在产后5~10年转为糖尿病。妊娠糖尿病对母儿均有很大危害，属高危妊娠。至今母婴死亡率仍较高，必须引起重视。2019/12/18diabets22妊娠妇女糖代谢有两个特点使孕妇易发生糖耐量降低或糖尿病。第一个特点是胎儿只能利用葡萄糖作为能量来源，母体需提供大量葡萄糖以满足胎儿生长发育的需要。妊娠早期胎儿不断从母血中摄取葡萄糖，使孕妇血糖水平略低于非孕时。随妊娠进展，碳水化合物代谢率不断增高，胰岛素的分泌量代偿性增多，以维持其糖代谢平衡。2019/12/18diabets23第二个特点是妊娠期特有的几种抗胰岛素因素日益增多，使胰岛素分泌量日渐增加，而且胰岛素廓清延缓，血胰岛素值上升。孕期特有的抗胰岛素因素有以下五种：①绒毛膜生长激素，妊娠3周后开始分泌，并逐渐增加。此激素可引起口服糖耐量降低；②雌激素：主要为雌三醇，孕末期可达非孕期的1000倍，可使糖耐量降低；③胎盘胰岛素酶：为一种溶蛋白酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活；④孕激素：胰岛素可与孕酮受体相结合；⑤肾上腺皮质激素：也有拮抗胰岛素作用。2019/12/18diabets24故妊娠期胰腺需分泌更多的胰岛素才能保持体内血糖的平衡。如胰腺代偿功能不足，将出现糖耐量异常或妊娠期糖尿病（GDM）。2019/12/18diabets25肥胖大多数Ⅱ型糖尿病患者体型肥胖。肥胖是诱发糖尿病的另一因素。肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。2019/12/18diabets26体力活动我国农民和矿工的糖尿病发病率明显低于城市居民，推测可能与城市人口参与体力活动较少有关。体力活动增加可以减轻或防止肥胖，从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能被利用，而不出现糖尿病。相反，若体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。2019/12/18diabets273．社会环境因素经济发达，生活富裕；节奏加快，竞争激烈，应激增多；享受增多，体力活动减少等。2019/12/18diabets28环境因素在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。2019/12/18diabets294．遗传因素糖尿病是遗传病----节约基因在原来贫困国家，由于食物供应不足，人体基因产生一种适应性改变，一旦得到食物，便将食物转变成脂肪储存起来，以供饥饿时维持生命。经过几代遗传，“节约基因”就产生了。有这种基因的人群，在以上危险因素的作用下，容易诱发糖尿病。太平洋西部赤道附近岛国瑙鲁、非洲岛国毛里求斯的居民由穷变富后，糖尿病患病率达20％以上。2019/12/18diabets302019/12/18diabets31第一类孟德尔遗传。目前已知四种单基因变异可引起Ⅱ型糖尿病：1.胰岛素基因突变。由于密码区的点突变，导致胰岛素肽链上氨基酸密码的改变，产生氨基酸排列顺序异常的胰岛素分子。2.胰岛素受体基因突变。目前已发现40余种点突变，临床上可分为A型胰岛素抵抗、妖精容貌综合征等。3.葡萄糖激酶基因突变。现已发现20余种点突变，与Ⅱ型糖尿病的亚型，即成年发病型青少年糖尿病有关。4.腺苷脱氨酶基因突变。其基因多态性亦与成年发病型青少年糖尿病有关。2019/12/18diabets32第二类非孟德尔遗传。目前认为，大多数Ⅱ型糖尿病属非孟德尔遗传，为多基因—多因子遗传疾病第三类线粒体基因突变。这是目前国际上唯一能进行发病前正确预测的一类糖尿病。可以用分子遗传学方法在基因水平诊断Ⅱ型糖尿病亚型。2019/12/18diabets33(一)诊断标准成人正常空腹血糖值为3．9~6．0mmol／L餐后2小时血糖值＜7．8mmol／L。二、糖尿病诊断标准和分类2019/12/18diabets34诊断原则1．糖尿病危险人群(1)老人、肥胖、有糖尿病家族史、高血压、高脂血症、有妊娠糖尿病，应激性高血糖等(2)或有糖尿病症状者(口渴、多尿、乏力、体重降低、皮肤骚痒、反复感染等)，空腹血糖＞7．0mmol／L或任何一次血糖值＞11．1mmol／L即可诊断为糖尿病。2019/12/18diabets352．如结果可疑，应再作葡萄糖耐量试验。成人空腹服75g葡萄糖后测血糖，餐后2小时血糖值＞11．1mmol／L可诊断糖尿病；7．8—11．1mmo/L为耐糖量降低。3．单独空腹血糖6.1~7．0mmol／L，称为空腹耐糖不良。4．无论空腹或餐后两小时血糖水平在临界值左右的病人，需隔一段时间(2—4周)复查，用口服葡萄糖试验来证实，直到肯定诊断或排除糖尿病为止。2019/12/18diabets36(二)分型根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准：1．1型糖尿病即胰岛素依赖型糖尿病:血浆胰岛素水平低于正常低限，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须依赖外源性胰岛素治疗。发病年龄多见儿童和青少年，多有糖尿病家族史，起病急，出现症状较重。2019/12/18diabets372．2型糖尿病:非胰岛素依赖型糖尿病，是最常见的糖尿病类型，占全世界糖尿病病人总数90％,在我国占95％。发病年龄多见于中、老年人，起病隐匿，症状较轻或没有症状不一定依赖胰岛素治疗。2019/12/18diabets383．其他型糖尿病如孕期糖尿病(GDM)、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起的糖尿病、胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病等。2019/12/18diabets39对于在正常上限与糖尿病诊断标准之间的血糖者，称为空腹耐糖不良及(餐后)耐糖不良，它们是从正常血糖发展成糖尿病的一个中间阶段，不作为糖尿病的一个类型。2019/12/18diabets40糖尿病与营养素代谢的关系一、碳水化合物代谢异常胰岛素由胰腺内的β细胞分泌，它在人体的重要功能包括：传送葡萄糖和氨基酸、制造肝糖原、将葡萄糖转化成甘油三酯、合成核酸及蛋白质。刺激胰岛素分泌最重要的因素就是血糖，但胰岛素要与其受体相结合才能发挥作用，因而不仅仅是胰岛素分泌的多少，胰岛素受体数目的多少也与糖尿病的形成有密不可分的关系。2019/12/18diabets41当胰岛素绝对或相对不足时，肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱，使过多的葡萄糖进入血循环，组织利用葡萄糖能力减弱，引起餐后血糖升高，当严重缺乏时，机体会动员体内储存的能量，使蛋白质、脂肪合成减少、分解代谢加速、糖原异生作用增强，肝糖原输出可能增加到正常人空腹的3倍以上。2019/12/18diabets42二、脂肪代谢异常胰岛素绝对或相对不足时，体内脂肪合成减慢，分解加速，血浆脂质增多。由于碳水化合物代谢异常，引起能量供应不足，为了补充能量，促使体内脂肪大量分解，经β-氧化而产生的大量乙酰辅酶A又不能与足够的草酸乙酰结合，于是转化成大量酮体，造成酮血症。脂肪代谢失常的另一个结果是血中甘油三脂增多，成为引起糖尿病微血管病并发症的重要因素。2019/12/18diabets43三、蛋白质代谢异常糖尿病人由于能量来源不足，为了补充能量，部分蛋白质进行氧化分解，导致负氮平衡，血液中氨基酸及非蛋白氮增高，尿中氮化物、有机酸增多，影响水及酸碱平衡，产生失水性中毒。儿童则生长发育受阻，抵抗力减弱，易患化脓性炎症、结核、霉菌感染、伤口不易愈合。2019/12/18diabets44三、糖尿病的饮食控制原则尽管糖尿病目前不能根治，但现已有充分的证据证明，通过综合治疗以成功控制血糖的方法在减少糖尿病的微血管和神经系统的合并症方面发挥主要作用。2019/12/18diabets45(一)糖尿病综合调控原则糖尿病“五套马车”综合治疗原则饮食治疗运动治疗糖尿病的教育与心理治疗药物治疗病情监测其中饮食治