糖尿病管理的基本规范(王晓岳).

糖尿病管理的基本规范岳阳市一人民医院内分泌研究所岳阳市代谢内分泌重点实验室王晓岳2015-06-27流行病学2010年中国国家疾控中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以糖化血红蛋白≥6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%。妊娠糖尿病患病率为4.3%。流行病学①我国糖尿病人群中，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病占5.0%。②经济发达程度与糖尿病患病率有关，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。③未诊断的糖尿病比例高于发达国家。④男性、低教育水平是糖尿病的易患因素。流行病学⑤糖尿病合并心脑血管疾病常见。⑥表型特点：我国2型糖尿病患者的平均体质指数约为25（kg/m2)，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。我国糖尿病流行的可能原因①城市化②老龄化③生活方式改变④肥胖和超重的比例增加⑤筛查方法的不同⑥易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。⑦糖尿病生存期增加2型糖尿病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄家族史或遗传倾向种族妊娠糖尿病史或巨大儿生产史多囊卵巢综合征宫内发育迟缓或早产糖尿病前期（糖耐量异常或合并空腹血糖受损）（最重要的危险因素）代谢综合征超重、肥胖、抑郁症饮食热量摄入过高、体力活动减少可增加糖尿病发生风险的药物致肥胖或糖尿病的社会环境糖代谢状态分类（WHO1999)（IFG）空腹血糖受损IFG+IGT（IGT）糖耐量减低7.06.17.811.1（DM）糖尿病负荷后2小时血糖mmol/l空腹血糖mmol/l正常人血糖本指南仍不推荐在我国采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。91型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷B．胰岛素作用遗传性缺陷C．胰腺外分泌疾病D．内分泌疾病E．药物或化学品所致的糖尿病F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病H．其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类WHO19999青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点鉴别点1型糖尿病2型糖尿病起病临床特点酮症C肽抗体ICAGADAIA-2A治疗相关的自身免疫性疾病急性起病，症状明显体重下降、多饮、多尿烦渴常见低/缺乏阳性阳性阳性胰岛素并存几率高缓慢起病，症状不明显肥胖，较强的2型糖尿病家族史，有高发病率种群黑棘皮病、多囊卵巢综合征没有正常/升高阴性阴性阴性生活方式、口服降糖药或胰岛素并存几率低糖尿病诊断新准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或加上2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或加上3.葡萄糖负荷后2h血糖检测≥11.1mmol/l(200mg/dl)（儿童的糖尿病诊断标准与成人一致）诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病糖尿病漏诊率指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定122型糖尿病防治中三级预防概念一级预防目标•预防2型糖尿病的发生二级预防目标•在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防目标•延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率，并改善患者的生存质量132型糖尿病治疗的原则2型糖尿病常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。对2型糖尿病治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。2型糖尿病治疗的原则制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度、经济承受能力、文化层次进行综合考虑。如血糖控制不达标(AIC≥7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径如血糖控制不达标(AIC≥7.0%)则进入下一步治疗中国2型糖尿病综合控制目标指标目标值指标目标值血糖(mmol/L)空腹4.4～7.0非空腹10.0血压(mmHg)140/80体重指数BMI(kg/m2）24.0甘油三酯(mmol/L）1.7总胆固醇(mmol/L）4.5高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L）男性＞1.0女性＞1.3低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8糖化血红蛋白（%）＜7.0尿白蛋白/肌酐比值［mg/mmol(mg/g)］男性＜2.5（22.0）女性＜3.5（31.0）尿白蛋白排泄率［ug/min(mg/d)］20.0（30.0）主动有氧活动（min/周）≥150.0生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终；二甲双胍是2型糖尿病治疗的首选，若无禁忌证，应一直保留在糖尿病的治疗方案中；使用碘化造影剂时，应暂停用二甲双胍；两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗；采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径2型糖尿病医学营养治疗----食物摄入百分比碳水化合物50-60%蛋白质10-15%脂肪≤30%维持合理体重提供均衡营养的膳食达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷2型糖尿病医学营养治疗—目标碳水化合物中低血糖指数食物有利于血糖控制糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多，使体脂积聚2型糖尿病医学营养治疗—注意事项（1）有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在0.8g/kg/日；从肾小球滤过率（GFR)下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量0.6g/kg/日，为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α-酮酸制剂。2型糖尿病医学营养治疗—注意事项（2）不推荐糖尿病患者饮酒，若饮酒应计算酒精中所含的总热量女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超过2次应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒2型糖尿病医学营养治疗—注意事项（3）长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡罗卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。2型糖尿病医学营养治疗—注意事项（4）运动治疗应在医师指导下进行空腹血糖16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划记录运动日记，有助于提升运动依从性养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗原则25运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控制糖尿病病情十分不利若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物，以免发生低血糖运动治疗注意事项26戒烟吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品。口服降糖药GLP-1受体激动剂胰岛素高血糖的药物治疗口服降糖药物改变营养物质在胃肠到的吸收增加胰岛素分泌量和速度抑制肝糖产生增加胰岛素敏感性增加非胰岛素介导的糖代谢减少GLP-1在体内的失活口服降糖药磺脲类(SU)：优降糖、美吡达、达美康、糖适平双胍类：二甲双胍葡糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂：吡格列酮、罗格列酮格列奈类药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈DPP-4抑制剂：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素联合治疗；在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应尽早使用胰岛素治疗；根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始治疗。糖尿病患者胰岛素治疗—适应症糖尿病患者胰岛素治疗—适应症1型糖尿病发病时就需要胰岛素治疗，且需终生胰岛素替代治疗；新发病2型糖尿病患者如果有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗文案；新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗；对象：HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗；治疗目的：诱导出现临床缓解（蜜月期）。糖尿病患者胰岛素治疗—强化治疗短期强化未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由专科医生根据患者的具体情况确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高的患者重新起始药物治疗。糖尿病患者胰岛素治疗—强化治疗治疗时间：在2周至3个月；治疗目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L；方法：基础+餐时胰岛素、预混胰岛素2-3次/天。糖尿病患者胰岛素治疗—强化治疗胰岛素强化治疗路径新诊断2型糖尿病患者HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射或预混胰岛素每日2-3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素常规治疗路径胰岛素起始治疗方案较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c＞7.0%基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物或预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射或预混胰岛素类似物每日3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）GLP-1在人体中作用当摄取食物时。。。►刺激胰岛素分泌►抑制胰高血糖素分泌►减缓胃排空►改善胰岛素敏感性►减少食物摄取长期影响动物实验证明：促进ß细胞增殖和维持ß细胞功能GLP-1(DPP-4抑制剂)的作用机制活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄糖水平摄食胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的G