糖尿病肾病2014年11月

糖尿病肾病北京协和医院肾内科李学旺2014年11月2014/10/121目录•DN是ESRD的最主要原因•DN的诊断，DN的进展糖尿病肾病概述•血糖、血压、蛋白尿；血脂、饮食蛋白摄入糖尿病肾病的早期防治•透析•移植糖尿病ESRD的治疗2014/10/122糖尿病肾病的定义•糖尿病肾病是一临床综合征，指糖尿病患者在3—6个月的时间内至少有两次测得微量白蛋白尿。•早期的糖尿病肾病表现为微量白蛋白尿，后期表现为大量白蛋白尿。（300mg/d；A/CR300mg/g或34mg/mmol为界限)。•糖尿病肾病通常会伴高血压、进展性尿蛋白量增加和肾功能减退。2014/10/123美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%，中国64%KoroCE,etal.ClinTher;2009.31:2608-2617LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查研究对象：年龄≥20岁的2型糖尿病患者，n=14622014/10/1242014/10/125DiabetesandEndStageRenalDisease(ESRD)World…IncidenceofESRDduetodiabetes19,6%Italy…糖尿病肾病在终末期肾衰竭中的比例（最新资料）对糖尿病和非糖尿病所致ESRD发病率和患病率增长的预测USRDS:2003ADR.AJKD42(Suppl5):S55,20032014/10/126Incidences,Treatments,Outcomes,andSexEffectonSurvivalinPatientsWithEnd-StageRenalDiseasebyDiabetesStatusinAustraliaandNewZealand(1991–2005）•1型糖尿病1,284(4.5%),•2型糖尿病8,560(30.0%),•非糖尿病患者18,704例(65.5%)•2型糖尿病ESRD的发生率，随着年龄的增加而显著增加(每年增加10.2%,P0.0001).EMMANUELVILLAR,MD,PHDetal:DIABETESCARE,VOLUME30,NUMBER12,DECEMBER20072014/10/127关于糖尿病肾脏疾病•传统概念：糖尿病肾病Diabeticnephropathy，DN•2007年K/DOQI指南的新概念：•糖尿病肾脏疾病Diabetickidneydisease，DKD•糖尿病肾小球病Diabeticglomerulopathy，DGNationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S1822014/10/128不典型糖尿病肾损害意大利的Fioretto等提出•肾小球轻微病变基础上，又包含以下任意一项：1.FiorettoP,MauerM,etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.2.徐鹏杰，李航，温昱冰，李学旺中华肾脏病杂志,20082014/10/129①严重的肾小管间质病变②严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变③系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25％非糖尿病肾病(non-diabeticrenaldisease，NDRD)•回顾性研究：8%-81%•小样本前瞻性研究：20%-30%1.EberhardR,StephanRO.Nephropathyinpatientswithtype2diabetesmellitus.NEJM,1999,341(15):1127-1133.2.EberhardR.Diabeticnephropathy.SaudiJKidneyDisTransplant,2006,17(4):481-490.2014/10/1210RenalBiopsyFindingsinDiabetes•TheLargestSingle-CenterStudyofRenalBiopsyinPatientsWithDiabetes•620patientswhounderwentkidneybiopsy—227（37%）DNalone—226（36%）NDRDalone—164（27%）DN+NDRDSharmaSG.Etal:ClinJAmSocNephrol8:1718–1724,October,2013DiabeticnephropathywithsuperimposedIgAnephropathy.(D)Byelectronmicroscopy,thereisaparamesangialelectrondensedeposittypicalofIgAnephropathyassociatedwithmesangialsclerosisandmilduniformglomerularbasementmembranethickeningowingtounderlyingdiabeticnephropathy.Originalmagnification,3400inA–C;310,000inD.(A)Aglomeruluswithmoderatenodularmesangialsclerosisandglomerularbasementmembranethickeningexhibitsmildsegmentalmesangialhypercellularity(stainingwithperiodicacid–Schiff).(B)Arepresentativeglomerulusshowsmesangialexpansionbyincreasedmesangialcellnumberandmatrix(stainingwithhematoxylinandeosin)(C)ImmunofluorescencstainingforIgAshowsglobalmesangialimmunedepositswithintheexpandedmesangiumeSharmaSG.Etal:ClinJAmSocNephrol8:1718–1724,October,2013NDRD的诊断线索及肾活检指征•2型DM病史小于5年•无DR•肉眼血尿史•急性肾功能减退•尿蛋白定量≥3.5g/24h,但eGFR≥60ml/min•有其他系统性疾病导致肾损害的证据有任何的非特征性的过程都应接受肾活检2014/10/1213PowersA.Diabetesmellitus.In:BraunwaldE,FauciAS,KasperDL,etaleds.Harrison'sprinciplesofinternalmedicine.NewYork:McGraw-Hill,2001.KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-154徐鹏杰李航李学旺中华肾脏病杂志2009,25:255尿白蛋白排泄及eGFR监测2014/10/1214如何解读尿白蛋白排泄的异常2型DM微量白蛋白尿对诊断DN意义较差，高血压也可导致微量白蛋白尿，2型糖尿病患者在诊断时有不少患者已经存在UAE，较1型糖尿病更早出现肾功能损害。2型糖尿病较1型糖尿病，微量白蛋白尿较少预测进展到晚期肾病国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能和UAE血清肌酐(sCr)水平估算的肾小球率过滤(eGFR)根据GFR进行CKD分期尿白蛋白/肌酐比值每年至少监测1次PowersA.Diabetesmellitus.In:BraunwaldE,FauciAS,KasperDL,etaleds.Harrison'sprinciplesofinternalmedicine.NewYork:McGraw-Hill,2001.2型糖尿病发展趋势Annualtransitionrateswith95%confidenceintervalsthroughthestagesofnephropathyandtodeathfromanycause.ADLERAIetal,KidneyInternational,Vol.63(2003),pp.225–232UKProspectiveDiabetesStudy包含2型糖尿病5097例2014/10/12152型糖尿病发展趋势•从无肾脏病进展到下一级的肾脏病的中位数时间分别为18.9年、10.9年、2.5年，接受替代治疗者中位数生存期为3.0年。•从任何阶段进展到下一阶段2—3%/年•微量白蛋白尿并不注定要发生肾功能恶化•明显蛋白尿及肌酐升高者，死亡的风险大于进入到替代治疗的风险。ADLERAIetal,KidneyInternational,Vol.63(2003),pp.225–2322014/10/1216DN患者转给肾脏病专科医师的时间与透析后第一年死亡率的关系•患者转给肾脏病医师到开始第一次透析，晚期为3个月；早期3-12个月；非常早期≥12个月Timeofreferralin1438dialysispatientsassociatedwiththeall-causemortalityrisk[hazardratio(HR)and95%confidenceinterval]inthefirstyearafterstartofdialysistreatmentJagerDJetal:NephrolDialTransplant(2011)26:652–6582014/10/1217CDK患者转给肾脏病医师的时间与对进入透析一年后生存的影响Effectoftimeofreferralon1-yearsurvivalinhigh-risksubgroupsofdiabeticsandnon-diabetics(P0.001,panelA)andpatientsaged70and70yearsofage(P0.001,panelB).Timeofreferraliscategorizedasveryearly(12months),early(3–12months)orlate(3months).Thetablesbelowthegraphsindicatethenumberofpatientsatrisk(AR)andnumberofevents(D)per3-monthinterval.JagerDJetal:NephrolDialTransplant(2011)26:652–6582014/10/1218目录•DN是ESRD的最主要原因•DN的诊断，DN的进展糖尿病肾病概述•血糖、血压、蛋白尿；血脂、饮食蛋白摄入糖尿病肾病的早期防治•透析•移植糖尿病ESRD的治疗2014/10/1219早期中期终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件降低糖尿病肾病心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件血压和蛋白尿双达标2014/10/1220严格控制血糖与肾脏病预后•糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在1和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟DN和减缓DN的发展速度•在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确•CKD3-5期的CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，3-5期CKD患者个体化的控制血糖是明智的JunM,etal:ContribNephrol.2011;170:196-208.doi: