红细胞检查讲义医学检验职称考试必备

红细胞检查讲义第一节概要本节要点：（1）红细胞生理（2）血红蛋白分子结构、成分、合成和代谢难点：1.血红蛋白检测原理。2.红细胞异常形态的临床意义。（一）红细胞生理红细胞是血液中数量最多的有形成分，起源于骨髓造血干细胞，在红细胞生成素作用下，经红系祖细胞阶段，分化为原红细胞，经数次有丝分裂发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞通过脱核成为网织红细胞，这一过程在骨髓中进行，约需72h。网织红细胞经约48h成完全成熟的红细胞，释放入血液，平均寿命约120d，衰老红细胞主要在脾破坏，分解为铁、珠蛋白和胆红素。一方面，红细胞衰老过程中细胞内酶活性减低、膜生理功能所需能量减少、膜脂质成分发生变化，使红细胞膜变形性减低、脆性增加，使红细胞容易被脾脏“阻滞”而吞噬、破坏；另一方面，衰老红细胞膜表面所带负电荷减少、红细胞间排斥效应减低、易于聚集、体积增大，使红细胞容易被脾脏“阻滞”而吞噬、破坏。红细胞生理功能是通过胞内的血红蛋白来实现的。红细胞有交换和携带气体的功能。红细胞经过肺部时，肺泡中氧气经肺泡壁、毛细血管壁进入红细胞内，与红细胞内血红蛋白结合，随血液被带到各组织；同时，将组织代谢产生的二氧化碳与血红蛋白结合，经血流带回肺部，经肺泡排出体外。如此往复，使全身组织能及时、充分地得到代谢所需的氧气，并排出体内多余的二氧化碳。（二）血红蛋白血红蛋白（Hb或HGB）分子是一种微红色的胶体物质，相对分子质量为64458，是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带1.34ml氧，成人约含600g血红蛋白，可携约800ml氧。研究发现，红细胞内充满小颗粒，最小直径约6.5nm，相当于1个血红蛋白分子，颗粒分布：近红细胞膜处最多，细胞中央最少，与红细胞有生理性中央淡染区现象完全一致。1.血红蛋白分子结构及成分血红蛋白分子是有核红细胞、网织红细胞内形成的一种含色素蛋白质。色素部分为亚铁血红素，蛋白质部分为珠蛋白。亚铁血红素由原卟啉、铁组成，受δ-氨基-γ酮戊酸合成酶、血红素和Fe2+的调节。Fe2+位于卟啉环中心，有6个配位键，4个配位键与原卟啉分子的4个氮原子相连，第5个配位键与珠蛋白肽链F肽段咪唑基相连，第6配位键为空位，能可逆地与氧结合，完成运氧功能。珠蛋白肽链分为α、β两类：①α类链包括:α、ξ（zeta）和θ（theta）链；②β类链包括:β、δ、和ε（epsilon）链。α链由141个氨基酸组成，β链由146个氨基酸组成。每个Hb分子由2条α类肽链和2条β类肽链组成，每条珠蛋白肽链含有1个亚铁血红素。在正常情况下，99%Hb的铁原子呈Fe2+状态，称为还原Hb，1%呈Fe3+状态，称为高铁血红蛋白，只有Fe2+状态的Hb才能与氧结合，称为氧合血红蛋白。2.血红蛋白的合成血红蛋白的合成受激素的调节，一类是红细胞生成素，可促进δ-氨基-γ酮戊酸生成和铁的利用，从而促进血红素、Hb的合成；二类是雄激素，睾酮在肝脏内由5-β还原酶转变为5-β氢睾酮，能促进δ-氨基-γ酮戊酸合成酶、红细胞生成素的生成。合成过多时，血红素自发氧化为高铁血红素，高铁血红素能直接抑制δ-氨基-γ酮戊酸合成酶，阻止δ-氨基-γ酮戊酸合成酶生成，以减少血红素合成。在人体生长各期，Hb种类与比例不同。在胚胎发育早期，约妊娠第5周，ζ与ε基因表达于卵黄囊的成红细胞中，形成个体发育中第一个有功能的胚胎期血红蛋白：ζ2ε2（HbGowerⅠ）；妊娠第6周，成红细胞开始由卵黄囊游移到肝脏，ζ表达水平显著减低，α和γ基因开始表达，形成HbGowerⅠ（ζ2ε2）、HbGowerⅡ（α2ε2）、HbPortland（ζ2ε2）和HbF（α2γ2）等胚胎期血红蛋白；妊娠第8周，ζ和ε链逐渐消失，γ链合成达到最高峰，β链开始合成，形成HbA（α2β2）；妊娠第36周，β链合成迅速增加，γ链合成速率减低；刚出生时，β链与γ链合成量大致相等；出生后3个月，β链合成继续增加，γ链合成迅速减低，HbA逐步占Hb总量95%以上，而HbF逐步降至1%以下。δ链开始合成时间不很清楚，出生后HbA2（α2δ2）占Hb总量的2%～3%。3.血红蛋白的代谢血红蛋白降解产物为珠蛋白和血红素。珠蛋白由蛋白酶、肽酶分解为氨基酸，进入氨基酸代谢，可再参与蛋白质、多肽合成或转变成其他含氮物质；血红素中铁由单核-吞噬细胞系统处理，与运铁蛋白结合进入铁代谢库，珠蛋白经一系列蛋白酶和肽酶作用分解为内源性氨基酸，与外源性氨基酸混在一起，进入氨基酸代谢，再参与合成蛋白质、多肽、其他含氮物。第二节红细胞计数本节要点：（1）检测原理（2）方法学评价（3）质量控制（4）参考值（5）临床意义（6）操作方法一、检测原理（基础知识，专业知识，掌握）1.手工显微镜法：用等渗稀释液将血液稀释一定倍数，充入血细胞计数池，在显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中红细胞数量。2.血液分析仪法：用电阻抗和（或）光散射原理。二、方法学评价（专业知识，专业实践能力）1.手工显微镜法：是传统方法，不需要特殊设备，但操作复杂、费时。但可作为：①对照核实仪器法白细胞减少或血小板减少的情况；②受小红细胞干扰的血小板计数结果的校正。2.血液分析仪法：是常用方法，比手工法精确（如电阻抗计数法的变异系数为2%，手工法则大于11%），且操作简便、快速。当白细胞数量明显增高时，会干扰红细胞计数和体积测定而产生误差。三、质量控制（专业知识，专业实践能力）1.手工法：误差原因为：①样本：血液发生凝固；②操作：稀释、充池、计数不规范；③器材：微量吸管、计数板不标准；④固有误差（计数域误差）。（1）标本：血液发生凝固，使细胞计数减少或分布不均。（2）操作：稀释、充池、计数不规范。（3）器材：微量吸管、计数板不标准。（4）固有误差（计数域误差）：估计细胞计数的95%可信限和变异系数。2.仪器法：仪器应严格按规程操作，并定期进行室内和室间质控。四、参考值（相关专业知识，专业实践能力）1.参考值：成年男性（4～5.5）×1012／L；成年女性（3.5～5.0）×1012／L；新生儿（6.O～7.0）×1012／L。2.医学决定水平：高于6.8×1012／L，应采取治疗措施；低于3.5×1012／L，为诊断贫血界限，应寻找病因；低于1.5×1012／L应考虑输血。五、临床意义（相关专业知识,专业实践能力，掌握）1.生理性变化（1）年龄与性别的差异：新生儿，由于出生前处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，较成人约增加35%，出生2周后逐渐下降，2个月婴儿约减少30%。男性在6～7岁时最低，随年龄增大而逐渐上升，25～30岁达到高峰，30岁后随年龄增大而逐渐下降，直到60岁尚未停止。女性也随年龄增大而逐渐上升，13～15岁达到高峰，随后受月经、内分泌等因素影响而逐渐下降，21～35岁维持最低水平，以后随年龄增大而逐渐上升，与男性水平相当。红细胞计数男女在15～40岁期间差别明显，主要是男性雄性激素水平较高，其中睾丸酮有促进红细胞造血的作用。（2）精神因素：感情冲动、兴奋、恐惧、冷水浴刺激等可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。（3）剧烈体力运动和劳动：安静时全身每分钟耗氧0.3～0.4L，运动时可达2～2.5L，最高可达4～4.5L，因需氧量增加，使红细胞生成素生成增加、骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。（4）气压减低：高山地区居民和登山运动员因大气稀薄、氧分压低，在缺氧刺激下，红细胞代偿性增生，骨髓产生更多红细胞，导致红细胞增高。高海拔人群约增加14%。（5）妊娠和老人：妊娠中、后期，为适应胎盘循环需要，通过神经、体液调节，孕妇血浆容量明显增加使血液稀释，导致红细胞减少，妊娠约减少16%。老年人因造血功能明显减退，导致红细胞减少。2.红细胞和血红蛋白量减少见于临床上各种原因的贫血。通过红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容测定可诊断贫血，明确贫血程度。贫血原因分析应结合体检和进一步检查。按病因将贫血分成：（1）造血原料不足（A）缺铁，铁是制造血红蛋白的原料，铁供应或吸收不足，原料不足使铁重新利用率减少、血红蛋白合成量减少。（B）铁失利用，例如，如铁粒幼细胞贫血（红细胞小、中心淡染区扩大、血清铁和贮存铁增加、幼稚细胞核周有铁颗粒）或先天性或后天性红细胞酶缺陷者铁不能被利用、堆积在细胞内外，使发育中细胞的功能障碍，红细胞过早死亡所致。再如，某些药物，如异烟肼、硫唑嘌呤等。继发于某些疾病，如类风湿性关节炎、白血病、甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全、铅中毒等。（2）骨髓造血功能减退骨髓造血机制破坏，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化骨髓增生异常综合症；骨髓被肿瘤细胞侵占，如白血病、骨髓瘤、骨转移癌等。以及某些药物，如抗肿瘤药物、磺胺类药物、保泰松、有机砷、马利兰等可抑制骨髓造血功能；物理因素，如X线、钴、镭照射等可抑制骨髓造血功能；继发于其他疾病对骨髓的抑制，如慢性肾功能衰竭（因尿素、肌酐、酚、吲哚等物质潴留使骨髓造血功能受影响）。（3）急性、慢性红细胞丢失过多各种原因出血，如月经过多、消化性溃疡、痔疮、十二指肠钩虫病等。（4）红细胞破坏过多（红细胞寿命缩短）各种原因溶血，如输血溶血反应、蚕豆病、遗传性球形细胞增多症等。3.红细胞增多（1）原发性红细胞增多这是一种骨髓异常增生的疾病。如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。真性红细胞增多症是一种原因不明红系细胞异常增殖性疾病，红细胞计数在（7～10）×1012／L，发生于40～70岁年龄组，其外周血红细胞明显增多、白细胞和血小板增高、有时伴慢性粒细胞性白血病。（2）继发性红细胞增多实际上是骨髓对缺氧的一种代偿或者是对骨髓的刺激。①心血管病：各种先天性心血管疾病，如房室间隔缺损、法洛四联症。②肺部疾病：肺气肿、肺源性心脏病、肺纤维化、矽肺和各种引起肺气体交换面积减少。③异常血红蛋白病。④肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关。⑤某些药物，如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。（3）相对性红细胞增多是由于血液浓缩所致。如呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、晚期消化道肿瘤而长期不能进食等引起血液浓缩、血液中有形成分相对增多，多为暂时性增多。六、操作方法（专业知识，专业实践能力）看下面2个图。血细胞计数板（改良牛鲍计数板）：用优质厚玻璃制成。每块计数板由H形凹槽分为2个同样的计数池。计数池两侧各有一条支持柱，将特制的专用盖玻片覆盖其上，形成高0.10mm的计数池。计数池内划有长、宽各3.0mm的方格，分为9个大格，每个大格面积为1.0mm2，容积为0.1mm3（μl）。图2计数盘结构中央大方格用双线分成25个中方格，位于正中及四角的5个中方格是红细胞和血小板计数区域，每个中方格用单线分为16个小方格。四角的4个大方格是白细胞计数区域，用单线划分为16个中方格。根据1941年国际标准局（NBS）规定，大方格每边长度允许误差为±1%，即1±0.01mm，盖玻片与计数池间隙深度允许误差为±2%，即0.1±0.002mm。2.盖玻片：是专用的玻璃盖片，要求表面平整光滑，两面平整度在0.002mm以内，盖玻片规格是24mm×20mm×0.6mm。3.微量吸管：为一次性定量（10或20μl）毛细玻璃管采血，使用前须经水银称重法校正（误差应±1%）。使用后，应经2g／L过氧乙酸消毒2小时，然后依次用蒸馏水冲洗、95%乙醇脱水、乙醚干燥。4.红细胞计数操作和注意事项（1）计数和计算：在2ml红细胞稀释液中加血10μl，混匀后，充入计数池，静置3～5min后，在高倍镜下，计数中央大方格内4角和正中5个中方格内的红细胞数。计数时需遵循一定方向逐格进行，以免重复或遗漏，对压线细胞采用数左不数右、数上不数下的原则。计算公式为：红细胞/L=N×25/5×10×106×200=N×1010=N/100×1012。N表示5个中方格内数得红细胞数×25/5：由5个中方格红细胞数，换算为一个大方格红细胞数×10：由一个大方格红细胞数，换算为1μl稀释血液内红细胞数×106：1L=106μl×200：为血液稀释倍数（2）清洁：应保证计数板