第5节肿瘤.

第5节肿瘤•肿瘤是一种常见病和多发病，其中恶性肿瘤目前严重危害着人类的健康和生命。•肿瘤发病率在全世界范围内有增加趋势。•中国常见的恶性肿瘤为：胃、肝、肺、食管和大肠癌，白血病，淋巴瘤，子宫颈、鼻烟和乳腺癌共十大肿瘤。一、肿瘤的概念、基本特征、命名和分类（一）概念1.机体在各种致瘤因子的作用下，局部组织的细胞基因调控失常，导致异常增生而形成的新生物。–这种新生物常表现为局部肿块。–瘤细胞特性：•失去分化成熟的能力•相对无限增生肿瘤性增生非肿瘤性增生增生单克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力分化成熟与机体协调性相对自主性具有自限性病因去除持续生长停止生长形态结构、功能异常正常对机体影响有害有利肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别：（二）肿瘤的基本特征1.肿瘤的形态与结构：肿瘤的形态：•数目和大小：一般一个，大小悬殊。影响因素：性质、生长速度与时间、部位•外形：多种多样影响因素：部位、组织来源、性质、生长方式•颜色：一般灰白，也可呈其它颜色影响因素：组织来源、含血量、继发改变•硬度：悬殊较大影响因素:来源、实质与间质的比例等•肿瘤的包膜：良性：大多数有完整包膜恶性：一般无包膜乳头状囊状多房性囊状结节状乳头状分叶状胆管细胞癌巨块状肝细胞癌溃疡型直肠癌肥厚浸润型膀胱癌息肉型胃癌息肉状乳头状菜花状蕈伞状结节状结节状囊状cystic分叶状浸润包块状弥漫增厚溃疡状颜色脂肪瘤黑色素瘤肿瘤的结构实质：即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，其分化程度和异型性大小可确定肿瘤的良、恶性及恶性程度。间质：基本成分是结缔组织和血管，可有淋巴管。其内浸润的免疫细胞是机体对肿瘤组织发生的免疫反应。2、肿瘤的异型性异型性：是指肿瘤组织无论在形态和瘤组织结构上都与其发源的正常组织有不同程度的差异。•异型性可反映肿瘤组织的成熟程度（分化程度）。良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大。•异型性是诊断肿瘤、区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。（1）肿瘤细胞的异型性•良性肿瘤细胞与其起源的细胞形态十分相似，异型性小。恶性肿瘤瘤细胞异型性显著，有以下特点：①瘤细胞的多形性：大小形态不一，一般较大，可出现瘤巨细胞。②瘤细胞核的多形性：对诊断恶性肿瘤至关重要,要观察以下内容：核大小形态不一，一般较大；形状不一，出现巨核、多核和畸异核；核膜厚，染色质分布不均；核仁大、多；核分裂像多、出现病理性核分裂像（对恶性肿瘤有诊断意义）。③瘤细胞浆的改变：核蛋白体增多胞浆嗜碱（稍蓝染）；可出现分泌物或代谢物的储留（有助判断肿瘤来源）。（3）瘤细胞浆的改变：核蛋白体增多胞浆嗜碱（稍蓝染）；可出现分泌物或代谢物的储留（有助判断肿瘤来源）。（2）肿瘤组织结构的异型性•良性肿瘤：异型性小，是良性肿瘤的重要诊断依据。•恶性肿瘤：异型性大，瘤细胞排列更紊乱、无正常的层次、层序和极向。3、肿瘤的生长和扩散（1）肿瘤的生长生长速度：慢（良性）、快（恶性）、由慢变快（良性恶性变）生长方式：①膨胀性生长：多为发生在深部组织良性肿瘤的生长方式，形成的肿瘤一般有完整包膜、界清、活动、易摘除。②浸润性生长：大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞侵入周围组织间隙、血管或神经束衣，浸润并破坏周围组织。瘤性肿块无包膜、界不清、固定、难于切净，因而手术后容易复发。③外生性生长：生长在体表、体腔或管道器官表面的肿瘤，常向表面生长形成不同肉眼形态的肿物。良性肿瘤----仅向表面生长恶性肿瘤----表面生长同时兼有向深部组织浸润生长（2）肿瘤的扩散•是恶性肿瘤特有的生物学行为，具有直接蔓延和转移两种方式，其中转移又经过淋巴道、血道和种植三种途径。直接蔓延：指瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣浸润，破坏邻近的正常组织或器官并继续生长，使肿瘤范围扩大。晚期子宫癌直接蔓延直肠、膀胱转移概念：转移是指恶性瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,迁徙到远隔部位并继续生长,形成与原发瘤同类型肿瘤的过程。常见的转移途径有:①淋巴道转移:是癌最常见的转移方式转移过程:局部Ln远隔Ln胸导管血流。转移瘤的特点:Ln肿大、灰白、质硬，晚期融合•转移过程:从细静脉或毛细血管或胸导管入血，顺血流运行，并穿过血管壁在其它部位继续生长形成转移瘤。•常见的转移部位:肺(最常见)、肝、骨。也可转移到脑（可伴肺转移或不伴肺转移）和脊髓、甚至全身各部位。•血道转移瘤的特点:多个、界清、散在的瘤结节。一般位于近包膜处,靠近器官表面时可形成“癌脐”。②血道转移:是肉瘤最常见的转移途径体腔内肿瘤蔓延至器官表面时,瘤细胞脱落种植在同一体腔其它器官的表面,继续生长形成多数转移瘤。此种转移相应的浆膜腔常有血性积液。腹腔内器官的癌肿（如胃癌）常发生广泛的种植性转移,在女性患者可形成卵巢的种植性转移性粘液腺癌。③种植性转移:4、肿瘤对机体的影响（1）良性肿瘤局部影响：•压迫、阻塞•出血感染少见全身影响：主要指发生在内分泌腺的良性肿瘤，通过瘤细胞产生过多的内分泌激素作用于更广泛的部位引起全身影响。举例：垂体腺瘤、胰岛细胞瘤等。（2）恶性肿瘤1.局部影响：•压迫、阻塞；破坏组织结构、造成溃疡和穿孔等病变；出血和感染常见；疼痛。2.全身影响：•发热、体重下降、贫血、夜汗、恶病质、副肿瘤综合征、异位内分泌综合征。恶病质：指严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态。机制：出血、感染、发热、中毒、消耗、进食减少、睡眠差、代谢紊乱；TNF的作用。1恶病质5、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度核分裂生长速度继发改变分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。无或稀少，不见病理性核分裂多见，可见病理性分裂像缓慢较快很少发生坏死、出血常发生出血坏死，溃疡形成良性肿瘤恶性肿瘤生长方式转移复发对机体影响注意：相对性、交界性肿瘤的概念、瘤样病变、恶变、不同程度的恶性肿瘤膨胀性或外生性，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动。浸润性或外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清，不能推动。后者常伴有浸润不转移常有转移手术切除后很少复发手术切除等治疗后常有复发较小，主要是局部压迫或阻塞。较大，压迫、阻塞、破坏组织。恶病质，副肿瘤综合征1、肿瘤的命名原则：（1）良性肿瘤：组织来源（发生部位/形态特点）+瘤（2）恶性肿瘤：上皮组织起源的组织/细胞类型+癌间叶组织起源的组织/细胞类型+肉瘤•一个肿瘤有癌和肉瘤两种成分称癌肉瘤（三）肿瘤的命名和分类肿瘤命名的特殊情况1.以母细胞瘤命名2.以病、瘤命名3.以恶性…瘤命名4.以人名命名5.以肿瘤细胞的形态命名6.以瘤病命名腮腺多形性腺瘤（切面粘液和软骨样组织）3、癌前病变、非典型增生及原位癌癌前病变：是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，如长期存在即可能转变为癌。遗传性—多发性结肠、直肠的息肉状腺瘤获得性—粘膜白斑、慢性子宫颈炎和子宫颈糜烂、慢性萎缩性胃炎和胃溃疡、乳腺增生性纤维囊性变、慢性溃疡性结肠炎、肝硬变和皮肤慢性溃疡。概念：指增生上皮的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。特点：细胞大小不一，形状多样，染色深浓，核浆比例大，核分裂多，无病理性核分裂细胞排列较乱，极向消失，层次增多。非典型性增生鳞状上皮：轻度1/3；中度1/3～2/3；重度2/3、3/3.常发生于鳞状上皮，可见于腺上皮。一般指粘膜或皮肤鳞状上皮内的重度不典型增生几乎累积或累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润者。是一种早期癌，早发现，早治疗。原位癌间叶组织肿瘤（一）良性间叶组织肿瘤1.纤维瘤2.脂肪瘤（较常见）3.血管瘤和淋巴管瘤4.平滑肌瘤5.骨瘤和软骨瘤纤维瘤脂肪瘤子宫肌瘤血管瘤常见恶性间叶组织肿瘤1.纤维肉瘤2.脂肪肉瘤（较常见）3.横纹肌肉瘤4.平滑肌肉瘤5.血管肉瘤6.骨肉瘤和软骨肉瘤7.Kaposi肉瘤平滑肌肉瘤核凝固性坏死骨肉瘤畸胎瘤是发生于性腺或胚胎剩件中全能细胞的良性肿瘤，瘤组织含有两个或以上胚层的多种组织构成。最常见于卵巢、睾丸，纵隔、腹膜后少见。恶性畸胎瘤：是发生于性腺或胚胎剩件中全能细胞的恶性肿瘤。多种组织构成的肿瘤•肾母细胞瘤来源：肾内残留的胚基组织年龄：5岁以下病变：成份多样，巢状胚基细胞可见到横纹肌、骨等•癌肉瘤同一肿瘤既有癌又有肉瘤成分癌：鳞癌、移行细胞癌、腺癌肉瘤：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤皮肤乳头状瘤肿瘤表面呈大小不等的乳头状，肿瘤基底有一蒂与皮肤相连。卵巢黏液囊腺瘤肿瘤表面光滑，包膜完整，切面肿瘤呈多房，囊内充满黏液。子宫颈癌宫颈已破坏消失，被灰白色的癌组织代替，癌组织呈菜花状向外突出生长。胃癌（溃疡型）胃小弯幽门处，有一大溃疡肿物，溃疡底凹凸不平，呈结节状，周边隆起，质硬呈火山口。乳腺癌为不典型髓样癌。乳房内肿物与皮肤粘连，皮肤橘皮样外观，乳头回缩切面癌组织较大，质软，中心已坏死脱落，边界不清。乳腺癌（硬癌）上方灰白色肿块，质地较硬，边界不清。大肠癌肠腔内有一向腔内呈外生性生长的肿瘤，肠壁增厚，肠腔狭窄。纤维瘤肿物呈椭圆形，包膜完整，表面光滑。切面灰白色，质硬韧，纤维素呈纵横交错排列。脂肪瘤肿瘤呈分叶状，黄色，有完整包膜。肝海绵状血管瘤肝左侧为肿瘤，呈黑褐色，切面为海绵状或小蜂窝状脂肪肉瘤呈结节状，与正常组织界尚清，无完整包膜，灰黄色色，质细腻，似鱼肉状。骨肉瘤股骨下端膨大，肿瘤呈灰白色，质地细腻，破坏骨皮质侵入周围软组织，骨髓腔被肿瘤占据。恶性淋巴瘤脂肪良性畸胎瘤黑色素瘤肉瘤与癌的区别：癌肉瘤组织来源上皮组织间叶组织发病情况常见，约为肉瘤的9倍，多见40岁以上成人较少见，大多见于青年大体特点质较硬、色灰白、较干燥质软、色灰红、湿润、鱼肉状组织学特点癌巢，实质与间质分界清楚，常有纤维组织增生。瘤细胞弥漫分布，实质与间质分界不清楚，间质内血管丰富，纤维组织少。网状纤维癌细胞间多无网状纤维癌细胞间多有网状纤维免疫组织化学上皮标记物表达间叶标记物表达转移途径多经淋巴道多经血道二、肿瘤的病因和发生机制（一）肿瘤的病因1、外部环境因素（1）化学致癌因素：约有1000多种。•间接作用的化学致癌物（1）多环芳烃：石油和焦炭中（2）芳香胺类与氨基偶氮染料：印染、橡胶业（3）亚硝胺类：保存剂、着色剂等（4）真菌毒素：黄曲霉素（霉变的食品）•直接作用的化学致癌物：如烷化剂和酰化剂。•间接作用的化学致癌物（1）多环芳烃：石油和焦炭中（2）芳香胺类与氨基偶氮染料：印染、橡胶业（3）亚硝胺类：保存剂、着色剂等（4）真菌毒素：黄曲霉素（霉变的食品）•直接作用的化学致癌物：如烷化剂和酰化剂。A.离子辐射：x、γ射线→染色体易位；点突变→白血病B.紫外线照射：皮肤癌（3）生物性致癌因素A.RNA致瘤病毒：HTLV-1→淋巴瘤B.DNA致瘤病毒：HPV：生殖器区域鳞癌EBV：淋巴瘤、鼻咽癌HBV：肝细胞性肝癌C.幽门螺杆菌：胃恶性淋巴瘤（2）物理性致癌因素2、内在因素：包括遗传因素和免疫因素(二）肿瘤的发生机制肿瘤生长的生物学肿瘤遗传学研究证实肿瘤是由一个细胞不断增生繁衍形成的。即肿瘤性增生是一种单克隆性增生，而非多克隆性增生。•恶性肿瘤的自然史：四个阶段1.特定靶细胞的转化2.转化细胞的生长3.局部浸润4.远处转移单个肿瘤细胞30次复制临床上能检出的最小肿瘤（数mm大小）患者能负荷的最大肿瘤1kg重10次复制•恶性肿瘤的自然史：四个阶段1.特定靶细胞的转化2.转化细胞的生长3.局部浸润4.远处转移单个肿瘤细胞30次复制临床上能检出的最小肿瘤（数mm大小）患者能负荷的最大肿瘤1kg重10次复制细胞种类周期（小时）细胞种类周期（小时）食道上皮144食道癌250.8胃上皮66胃癌80.8结肠上皮24-48结肠癌22-125骨髓细胞24-40急性白血病48-96人正常细胞与肿瘤细胞增殖周期的比较三、肿瘤的治疗原则•手术治疗•抗癌药物治疗•细胞毒类药物•抗代谢药•抗生素类•生物碱类•激素类•其他•放射治疗•生物治疗•中医中药治疗