肺切除术后胸管的处理

肺切除术后胸管的处理RobertJamesCerfolio，MDDepartmentofThoracicSurgery.VeteransAdministrationHospital.Birmingham.AL.USASizeandType术后大多数病人注意最多的是就是胸管,因为胸管安置在肋间,术后疼痛主要由其引起,并且影响睡眠和走路活动.疼痛和漏气是导致出院延迟的最主要原因.使用较软的、较小的、较少的胸管可以减少这种疼痛。尽管有的医生肺叶切除术后仅仅使用一根胸管，作者优选两根。尽管没有资料表明两根胸管比一根胸管更好。如果一个常规肺叶切除术后病人肺功能正常，关胸前没有发现漏气，没有明显残腔，那一根胸管可能就足够了。如果胸膜腔没有完全控制（如：漏气导致皮下气肿或气胸扩大），那额外的一根胸管（仅带来很小的不方便）就可预防这类问题。持续漏气和烦人的皮下气肿不仅延长住院时间，而且使病人对医生的信心产生影响。因此作者喜欢常规肺叶切除后放两根胸管。首选28-French软管，因为它最大限度的使病人舒适，又可限制了更细的胸管回发生的旋转和扭转。Insertionafterpulmonaryrecsection肺切除术后安置胸管非常关键。目的是控制胸膜腔。通过最大限度的排除气体、液体达到脏层胸膜和壁层胸膜的固定。必须使用最小的、最细的胸管使病人最大限度的舒适、费用降低到最小。胸管的切口也是最重要的组成部分。理想上，应该放置于胸部切口的前下方。因为肋间隙前面最宽，肋间神经受到刺激的可能性最小。前面的位置有助于预防病人躺在引流管上。引流管切口应该不大于胸管的直径，预防空气不经意会进入胸膜腔，瘦的病人可发生。引流管切口不应该被电灼，以预防macerated和烧伤皮肤。如果皮肤切口大小适中，胸管将能够填塞任何皮肤和皮下出血。切口做好后，术者的非优势手放入胸腔，从切口用器械脱出胸管。沿下一肋骨的上缘，手在胸腔预防损伤膈肌和心脏。血管钳进入胸腔的方向决定了引流管在胸腔的位置。这是胸管安置过程中的关键。进入胸腔的入口应该在下方，有助于预防基底部气胸，胸管向上方延伸，必须终止于胸腔顶部。把引流管固定在皮肤的线应该是粗线。无论术后护理多么细致，胸管都会受到难以置信的牵拉力。必须用粗线预防意外的脱管和胸管移位。缝线应该深入皮下组织，而打在皮肤上的结相对较松以便①它能很容易移动②皮肤不会缺血③持续漏气的病人能带Heimlichvalve回家。这类病人胸管可能带2-3周，缝的较深的固定防止引流管脱落。打在引流管上的结应该很紧，防止引流管移位。丝线固定位置应该在引流管刚出皮肤处。如果远离该位置，胸管来回进出胸腔，病人活动时就会经历更多的疼痛，因而更不可能下地行走。Numberandpositionbasedontypeofpulmonaryresection胸管的数量和位置还没有前瞻性随机试验。对于右肺或左肺上叶切除作者倾向于两根胸管，一根从前方胸顶，一根从在后方达胸顶。为加强引流、预防胸腔积液，作者在后方的胸管的最下后方剪一小侧孔。这个孔不应该做的太大一面胸管在此位置扭转。两根胸管的尖应离开壁层胸膜几毫米，避免术后持续的胸膜摩擦。对中叶切除和大多数段切除，作者倾向于只放置一根胸管。剩余的肺组织通常足以预防烦人的漏气。仅在以下几种情况放置第2根胸管：①关胸前漏气不能缝住或停止②漏气不能用封堵剂停止③病人有术后漏气形成的高风险因子（这类漏气常常在手术室检测不到，术后立即发生）。对于下叶切除，胸顶前方一根直的胸管控制漏气，膈肌上方一根弯的右侧成角胸管控制液体和气体，后者延伸向后方。下管的尖部尽可能的向下后方，而不是心包面。因为下叶切除淋巴结清扫后可有大量液体积聚。Numberandpositionbasedontypeofpulmonaryresection如果胸膜腔有感染，控制胸膜腔显得更加重要，剖胸术或脓胸切除术的病人应用3根胸管，2根直管分别从前后方到达胸顶，1根弯管同下叶切除。如果病人在前下方有一大的腔隙，即便是完全的剥脱后肺组织也不能填充，考虑放第4根胸管，这种情况非常罕见。MangementofchesttubeafterelectivepulmonaryresectionEarlymanagement关胸后，胸管可水封或吸引。作者喜欢先在手术间吸引几分钟排出气体、血液和液体，但是没有数据表明该法优于立即水封。如果考虑到有大的出血吸引有助于预防胸管内积聚血凝块。如果胸腔内形成血块，血液没有引流出来，局部消耗性凝血病可形成。大多数病例出血罕见，立即水封是安全的。有时，手术室的吸引是有害的。如果病人漏气大，气肿的肺组织在正压通气下，吸引可导致潮气量丢失。可引起麻醉医生的注意，引起一阵慌乱。但是回到苏醒室作者喜欢水封。Postoperativeday2to4：whentoremovetubes？目的是：术后3或4天出院，快速拔除胸管，积极处理漏气，术后第2天拔除硬膜外导管。在2001年的试验中，水封不再应用，直到术后第1天早晨。术后第2天拔除一根胸管和硬膜外导管和尿管。DailyguidelineforatypicalpatientwhoundergoesthoracotomyandelectiveresectionDayofoperation检测胸管和尿量持续集中检测心脏和心律检测脉搏氧饱和度不需要输血除非病人发生心律失常，病人不稳定，或胸管引流超过900mlPostoperativeday1查血红蛋白水平。如果病人术前有PaCO2超过45mmHg史，查血气分析。持续检测心律和氧饱和度处方一天离床活动4次，体疗咨询或每小时呼吸功能锻炼器（醒来时）每4小时雾化一次处方胸部体疗每8小时一次把胸管置于水封下指导饮食，注意误吸Postoperativeday2建立heplock静脉通路。把所有的药物改为口服恢复家庭用药停止中心通路停止硬膜外导管停用硬膜外导管后8小时拔除尿管如果漏气存在拔除一根胸管，或者楔型切除如果24小时引流量小于400ml拔除唯一的胸管开始口服止痛药持续离床活动，呼吸功能锻炼器，胸部体疗，雾化剂。持续检测心律和氧饱和度使病人脱离氧气Postoperativeday3如果没有漏气和24小时引流量小于400ml，拔除最后的胸管。准备家庭氧气和其它必需品根据病人的愿望和疼痛控制情况，在下午或术后第4天让病人出院。肺切除后的住院时间术后出院时间病人例数12a240315341325516327308129810911512413414215+b备注:a:2例病人均死于ARDS.b:各1例病人术后时间17,18,21,22,28-30,44.45,62,66,97,119.Highdrainageandnoairleak如果病人超过450ml/d，不漏气，前管可在术后第2天拔除，后管不动。如果术后第3天仍大于450ml/d，应确认没有血液，乳糜或脑脊液。血液很容易鉴别，乳糜液有两个办法，一是让病人吃脂肪餐检查引流量，二是甘油三酯小于110mg/dl，乳糜胸可排除。脑脊液也很容易排除，CT扫描可发现脑室中有气体。如果不是上面任何一种，通常是漏出液或仅仅是反应性。如果排除以上几种，可夹管。有些病人有对手术的反应性积液，通常胸膜能够吸收这些液体。如果夹管24小时后，复查胸片无胸腔积液，拔除胸管，病人回家。Multiplechesttubeswithairleaks：serialchesttubeclamping如果病人漏气后管通常可拔除。作者通常在床边夹闭两管各1分钟来观察哪根管能更好的控制漏气，漏气大的管保留，拔管前必须确保拔一根管后不会导致气胸或皮下气肿，可通过serialchesttubeclamping进行。同时夹管后松开，若漏气相同，拔除后管（最常见）；若一个比另一根漏气重，拔除漏气轻的（可重复）。如果床边没有把握，夹管12-24小时后复查胸片无新发气胸或气胸或皮下气肿扩大，拔管。Subcutaneousemphysema尽管皮下气肿不是致命性并发症，但家属紧张。遇到此种情况，首先考虑胸管是否旋转或扭转，这是最常见原因。先用负压吸引，从-10cm开始，4-6小时内复查胸片或体检，如果皮下气肿持续或气胸扩大，加到-20cm，4-6小时后继续，则加到-30-40cm。在锁骨上方切2-3mm小口排气。若无改善，重新置胸管。床边胸腔镜最合适。Pneumothoraxandnoairleak如果没有漏气，胸膜腔内有残存气体，可加用吸引。首先，必须确认胸管通畅，连接完好。手术中肺被完全移动。如果存在这种情况，增加吸引很少能解决问题，因为无论如何吸引，病人的残余肺都不能填充空腔。空腔没有感染，拔除胸管是可接受的，这个空腔不应该成为气胸，叫做fixedpleuralspacedeficit更合适。这种情况没有任何问题，除非带胸管时间太长增加感染机会，胸管拔除后液体将填充这个空腔，没有任何后遗症。胸部创伤时胸管的放置经典的在第5肋间侧胸壁，皮肤、皮下、骨膜、胸膜逐层麻醉。皮肤切口2cm。位置：腋前线，男性恰在胸大肌外缘，女性在乳腺皱褶外侧。方法：钝性分离肋间肌，沿下一肋骨上缘进入胸腔，伸入手指探察无肺组织粘连，向后上方放入大的胸管（36-40French）。