肺泡细胞癌的诊断和治疗

肺泡细胞癌的诊断和治疗肺泡细胞癌是腺癌的一种亚型，女性较多，发展缓慢，预后良好，EGFR突变率低，对化疗不敏感，因其表现异于其他肺癌，易为误诊。肺泡细胞癌的致病因素、生物学行为、治疗策略、预后有别于其他类型肺癌的类型。随着近年来对肺泡细胞癌特点认识的不断提高，其诊断率也明显上升。早期切除可以获得长期生存。一、BAC的组织学分型根据BAC的病理基本特征，有4项诊断标准(周围型病灶、非来源于中央支气管、肿瘤细胞沿肺泡间隔生长、肺外无原发性腺癌)。１９９９年世界卫生组织将支气管肺泡细胞癌严格定义为沿着肺泡结构鳞片状扩散，没有基质、血管和胸膜侵犯的癌肿，称为单纯的ＢＡＣ。这类ＢＡＣ进一步可分为非黏液型（６０％～６５％）、黏液型（２０％～２５％）和混合型（１２％～１４％）三种。非黏液型的ＢＡＣ预后最好，小于２厘米的孤立型非浸润性ＢＡＣ可为手术切除所治愈。黏液型ＢＡＣ倾向于形成卫星结节和肺炎型，预后差于非黏液型的ＢＡＣ。２００４年ＷＨＯ再次确认了上述ＢＡＣ之定义1.黏液型：细胞呈杯状细胞样，光镜、电镜和组织化学检查均具粘液细胞的特征，往往无间质纤维化，间质无慢性炎症细胞浸润，形态学上很难与转移性腺癌。2.非黏液型：细胞呈立方形或柱状，表面拱出，可有多核巨细胞，嗜酸性核包涵体。间质常有一定程度的结缔组织增生，淋巴细胞浸润；电镜观察见瘤细胞有Clara细胞或Ⅱ型肺泡上皮细胞分化的特点。Ⅱ型肺泡上皮细胞分化的BAC可出现核内包涵体，其性质未确定，一般认为是表面活性物质阿朴蛋白(surfactantapoprotein)。3.硬化型：此类型最少。光镜、电镜下观察均与非粘液型相同。不同之处在于本型肿瘤中央区有硬化灶。有作者将此型归类于“疤痕”，是疤痕诱发癌，还是癌引起的结缔组织增生反应导致硬化?尚不清楚，有实验证明肿瘤内的胶原是新生的，支持疤痕是结果而不是原因。以上3型以非粘液型预后较好。二、BAC的大体临床分型BAC发生于细支气管肺泡，故大体表现为周围型或弥漫型。根据肿瘤结节的数量，周围型分为单个结节型和多结节型。根据SEER（theStatistics，Epidemiology，andEndresult，SEER）数据库，３８％的支气管肺泡细胞癌为孤立型，３７％～５５％为肺炎型（单叶或多叶），７％～２５％为多病灶型。对于多病灶型的支气管肺泡细胞癌，６５％位于单一肺叶内，２３％为一侧肺的多个肺叶，１２％为双侧肺的多结节。多结节型不一定都是肺内转移，也可能是多中心发生，多结节型可以发展成为弥漫型。BAC的临床表现和预后与大体分型关系密切，单个结节预后好，常规X线因结节密度低可能漏诊，而CT检测可以早期发现此类肺癌。CT上发现肺外周直径10mm左右的孤立性小结节，呈磨玻璃样阴影伴或不伴实性结节，则应高度疑似早期BAC，在密切观察的同时一旦发现阴影或实性结节增大，及时手术切除可获治愈。弥漫型患者预后较差。结节型肺泡细胞癌的典型影像学征象——毛玻璃样变GGD（Groundglassdensity）。肺泡细胞癌典型病例：57岁女性，咳嗽两年入院，CT见右下肺毛玻璃影GGD，支气管镜TBLB病理示慢性炎症。手术切除病理示：右上肺肺泡细胞癌，粘液、非粘液细胞混合型。酶标：MUC1（＋），CK7（＋），CHG（－），SYN（－），SPA（－），MUC5（－），MUC6（－），MUC2（－），TTF－1（－），AB（＋），PAS（＋），网染（＋），弹力（＋）。三、治疗早期BAC：最好的治疗方法当属手术。低剂量CT可以早期发现单个结节性的BAC，早期手术可获得治愈。进展期BAC：1）化疗：目前普遍认为它对化疗相对缺乏敏感性，E1594试验表明，BAC有效率低于5％，而所有试验患者的有效率为25％，但BAC中位总生存更长。S9741是一项Ⅱ期临床试验，采用多西他赛（140mg/m2）96小时治疗53名未曾化疗的Ⅲb-Ⅳ期BAC患者，43名可评价的患者中，有效率（CR+PR）为12%，与其他类型肺癌相当，故认为多西他赛可能对BAC有较好疗效。2）靶向治疗：尽管BAC中EGFR突变率较低，但靶向治疗仍有效果。IDEAL试验表明，吉非替尼对BAC疗效较好。SWOG0126吉非替尼治疗BAC的临床试验中，138名合格病人中，大部分为女性病人，102未曾化疗，36名曾接受化疗，ORR在这两组病人中各为19％和9％，CBR为49％和45％，OS各为13月和12月，PFS为4月和3月，皮疹和腹泻为最常见的毒副作用，两组中无明显差别。亚组分析显示，女性患者生存好（19月vs8月），有皮疹好（13月vs5月）、PS0-1者好（15月vs5月）、不吸烟者好（未达到vs10月）；有皮疹者有效率高（21％vs0％）、女性患者RR高（20％vs13％）。吉非替尼可一线治疗BAC，但目前尚无gefitinib改善BAC生存的Ⅲ期临床试验，而化疗却证实能改善NSCLC的生存，由于它起效时间短，对PS好的病人如无效可改用化疗。