肺炎教案6

肺部感染性疾病第一节肺炎概述面临新的挑战：⑴易患人群结构改变⑵病原体变迁⑶耐药菌株增加定义肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡和肺间质在内的炎症。病因:感染,免疫损伤,理化因素,药物,过敏发病机制:11、、病病原原体体（（数数量量多多、、毒毒力力强强））,,22、、宿宿主主因因素素((呼吸道免疫防御机制人体免疫力)受损，病原体进入下呼吸道分类:一一、、解解剖剖分分类类二二、、病病因因分分类类三三、、患患病病环环境境分分类类分类:解剖学分类1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)2、小叶性肺炎（支气管肺炎）3、间质性肺炎1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)病原菌肺泡炎症肺段、肺叶的实质炎症特点：肺段、肺叶，不累及支气管病原体：多为肺炎球菌X线：肺段、肺叶分布的均质性阴影，内可见支气管气道征2、小叶性肺炎（支气管肺炎）病原体经支气管细支气管终末细支气管肺泡炎症特点：小叶性，累及支气管、肺泡病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁支气管周围肺泡壁特点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少X线：不规则索条状阴影从肺门向外伸展可交织成网状分类:病因分类（一）细菌性肺炎（二）非典型病原体所致肺炎（三）病毒性肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原体所致肺炎（六）理化因素所致的肺炎分类:患患病病环环境境分分类类一、社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）诊诊断断依依据据：：11咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰，，22发发热热，，33体体征征44WWBBCC，，55XX线线常常见见病病原原体体：：肺炎球菌(50%)二、医院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）临临床床表表现现症症状状：：咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰、、咯咯血血、、胸胸痛痛、、呼呼吸吸困困难难、、发发热热体体征征：：早早期期：：重重症症可可有有呼呼吸吸增增快快、、鼻鼻翼翼扇扇动动、、发发绀绀肺肺实实变变期期：：实实变变体体征征、、湿湿啰啰音音并并发发胸胸腔腔积积液液时时：：胸胸腔腔积积液液体体征征诊断与鉴别诊断一一、、确确定定肺肺炎炎诊诊断断二二、、评评估估严严重重程程度度三三、、确确定定病病原原体体诊断与鉴别诊断————确确定定肺肺炎炎诊诊断断一一、、诊诊断断二二、、鉴鉴别别诊诊断断11、、肺肺结结核核22、、肺肺癌癌33、、急急性性肺肺脓脓肿肿44、、肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症44、、非非感感染染性性肺肺部部浸浸润润1、肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。2、肺癌⑴肺癌a、多数不发热或仅有低热b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞c、CT、MRI、纤维支气管镜检查⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张b、炎症消退慢、同一部位反复出现c、痰、CT、MRI、纤支镜等3、急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影诊断与鉴别诊断————评评估估严严重重程程度度三三个个主主要要因因素素：：11、、局局部部炎炎症症程程度度22、、肺肺部部炎炎症症的的播播散散33、、全全身身炎炎症症反反应应程程度度危危险险因因素素：：（（一一））病病史史年年龄龄、、基基础础疾疾病病或或相相关关因因素素（（二二））体体征征RR、、PP、、BBPP、、TT、、意意识识、、肺肺外外感感染染病病灶灶（（三三））实实验验室室和和影影像像学学异异常常11、、血血常常规规：：白白细细胞胞、、血血红红蛋蛋白白22、、血血气气指指标标：：PPaaOO22、、PPaaOO22//FFiiOO22、、PPaaCCOO2233、、肝肝功功：：白白蛋蛋白白44、、肾肾功功能能：：CCrree、、BBuunn55、、弥弥漫漫性性血血管管内内凝凝血血的的证证据据44、、XX线线胸胸片片重重症症肺肺炎炎：：aa、、需需要要呼呼吸吸支支持持、、循循环环支支持持bb、、需需要要加加强强监监护护和和治治疗疗我我国国制制定定的的重重症症肺肺炎炎标标准准：：11、、意意识识障障碍碍22、、呼呼吸吸3300次次//分分33、、PPaaOO226600mmmmHHgg、、PPaaOO22//FFiiOO22330000，，需需行行机机械械通通气气治治疗疗44、、血血压压9900//6600mmmmHHgg55、、胸胸片片双双侧侧或或多多肺肺叶叶受受累累，，或或入入院院4488小小时时内内病病变变扩扩大大≥≥5500%%66、、少少尿尿：：尿尿量量2200mmll//hh,,或或8800mmll//44hh，，或或急急性性肾肾衰衰竭竭需需要要透透析析治治疗疗。。————确确定定病病原原体体（一）痰液检查：（1）痰涂片：（2）痰培养：24-48h确定病原体常规留痰方法：无菌生理盐水漱口2-3次后，咳出深部痰，即刻送检（2小时内）（（二二））经经纤纤维维支支气气管管镜镜或或人人工工气气道道吸吸引引（三）防污染毛刷（四）支气管肺泡灌洗（五）经皮细针抽吸非常规留标本方法治疗一、抗感染治疗——最主要环节经验治疗抗病原体治疗11、、青青壮壮年年和和无无基基础础疾疾病病的的社社区区获获得得性性肺肺炎炎（（CCAAPP））2、老年人、有基础疾病或需要住院的社社区区获获得得性性肺肺炎炎3、医院获获得得性性肺肺炎炎((HHAAPP))4、重症肺肺炎炎：：（（重重拳拳出出击击））首首选选广广谱谱抗抗菌菌药药、、足足量量、、联联合合应应用用治治疗疗——抗抗感感染染治治疗疗常用抗菌药物（一）青霉素类：青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林（阿莫仙）、美洛西林、哌拉西林、替卡西林碳青霉烯类：亚胺培南+西司他丁（泰能）美罗培南（美平）常用抗菌药物（二）头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢拉定（先锋Ⅵ）、头孢羟氨苄（第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮头孢他啶（复达欣、凯复定）（第四代）头孢吡肟（马斯平）常用抗菌药物（三）大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（希舒美）喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、加替沙星、莫希沙星氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜）他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）二、抗生素治疗后病情评估11、、有有效效22、、无无效效原原因因病病原原体体宿宿主主因因素素误误诊诊药药物物热热预防增强体质减少危险因素流感疫苗、肺炎疫苗第二节细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎pueumococcalpneumonia定义1、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症2、呈肺段或肺叶分布3、急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛病因：肺炎球菌特点：1、G+双球菌、有荚膜、86个血清型2、成人致病菌以第3型毒力最强3、不产生毒素4、荚膜侵袭肺组织5、口腔及鼻咽部的正常菌群发病机制和病理诱因-呼吸道防御功能受损-细菌进入下呼吸道-荚膜的侵袭-肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出-经Cohn孔-(累及肺段或肺叶累及胸膜病理分期充充血血期期红红色色肝肝变变期期灰灰色色肝肝变变期期消消散散期期机机化化性性肺肺炎炎临床表现一、诱因受寒、淋雨、醉酒、病毒感染二、典型临床表现症状—寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛体征—肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音临床表现全身呼吸系统循环系统消化系统神经系统有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染并发感染性休克血压降低（收缩压〈80mmHg），四肢厥冷，多汗、发绀、心动过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出并发症感染性休克胸膜炎脓胸肺脓肿实验室检查1、血常规：WBC10-20×109/LNE80%以上，核左移，中毒颗粒2、痰液检查：（1）痰涂片：G+带荚膜的双球菌（2）痰培养：24-48h确定病原体（3）聚合酶链反应（PCR）注意留痰方法2、血培养和胸腔积液培养：抗菌药使用前作血培养X线检查早期：肺纹理增粗，受累肺段、叶稍模糊典型实变期：可见均质性阴影，其内可见支气管气道征，病变限于肺叶或肺段，肋膈角可有少量积液。消散期：阴影变淡，“假空洞”征，3-4周恢复正常诊断与鉴别诊断1、病史2、典型的临床表现3、胸部X线片4、血常规5、痰细菌培养治疗一、抗菌药物治疗⒈原则:⑴立即用药⑵药物剂量⑶疗程：通常为14天或热退后3天⒉常规选择用药⑴首选青霉素G⑵青霉素过敏或耐药菌株感染者：喹诺酮类、头孢菌素、多重耐药菌株可用万古霉素二、支持疗法1、卧床休息，加强营养，吸氧2、不用阿司匹林等退热剂3、不用抑制呼吸镇静剂和强烈镇咳药4、保持水电解质平衡5、腹胀、鼓肠：腹部热敷和肛管排气肠梗阻、胃扩张：胃肠减压三、并发症处理脓胸：排脓引流，局部加用青毒素胸腔积液：随肺炎好转而吸收，不用特殊处理脑膜炎：鞘内注药)葡萄球菌肺炎staphylococcalpneumonia定义1、是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症2、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者病因和发病机制:葡葡萄萄球球菌菌--致致病病物物质质--（（毒毒素素与与酶酶））-分凝凝固固酶酶阳阳性性（（金金葡葡菌菌））-球菌致致病病力力强强）与凝凝固固酶酶阴阴性性表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌和和腐腐生生葡葡萄萄球球菌菌））（（病理化化脓脓、、坏坏死死呼呼吸吸道道吸吸入入支支气气管管肺肺炎炎肺肺气气囊囊肿肿气气胸胸、、脓脓气气胸胸、、支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘血血源源性性感感染染多多处处肺肺实实变变、、化化脓脓、、坏坏死死，，单单个个或或多多发发肺肺脓脓肿肿临床表现症症状状：：起起病病急急、、病病情情重重高高热热、、寒寒战战、、胸胸痛痛、、咳咳嗽嗽、、咳咳脓脓性性痰痰痰痰带带血血丝丝或或呈呈脓脓血血状状、、粉粉红红色色乳乳状状痰痰毒毒血血症症状状明明显显体体征征;;早早期期可可无无体体征征湿湿啰啰音音肺肺实实变变体体征征气气胸胸、、脓脓气气胸胸实实验验室室及及XX线线检检查查11、、血血常常规规：：白白细细胞胞大大于于1155××110099//LL，，可可达达5500××110099//LL22、、XX线线：：多多样样性性、、易易变变性性①①实实变变、、空空洞洞②②小小叶叶状状浸浸润润、、液液气气囊囊腔腔诊诊断断症症状状、、体体征征、、血血常常规规、、XX线线，，病病原原学学检检查查治治疗疗①①清清除除引引流流原原发发灶灶②②选选用用敏敏感感抗抗菌菌药药物物耐耐青青霉霉素素酶酶的的半半合合成成青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素＋＋氨氨基基糖糖苷苷类类③③MMRRSSAA：：万万古古霉霉素素第第三三节节其其他他病病原原体体所所致致肺肺炎炎肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎卡氏肺囊虫肺炎肺炎支原体肺炎是是由由肺肺炎炎支支原原体体引引起起的的呼呼吸吸道道和和肺肺部部的的急急性性炎炎症症改改变变，，常常同同时时有有咽咽炎炎、、支支气气管管炎炎和和肺肺炎炎。。病因和发病机制•肺炎支原体是能独立生活的最小微生物无细胞壁•呼吸道传播，可引起散发小流行•病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质•致病性：可能为过敏反应病病理理支支气气管管肺肺炎炎或或间间质质性性肺肺炎炎、、细细支支气气管管炎炎临临床床表表现现症症状状：：起起病病缓缓、、症症状状轻轻类类似似感感冒冒的的症症状状中中度度发发热热、、乏乏力力、、食食欲欲不不振振、、肌肌肉肉酸酸痛痛、、头头痛痛、、咽咽痛痛、、咳咳嗽嗽，，咳咳少少量量粘粘痰痰体体征征：：咽咽充充血血肺肺部部可可无无明明显显阳阳性性体体征征儿儿童童偶偶可可并并发发中中耳耳炎炎、、颈颈淋淋巴巴结结肿肿大大实实验验室室和和其其他他检检查查11、、血血常