第一章中医急诊学研究的思路与方法

第一章中医急诊学研究的思路与方法中医急诊学是中医临床医学的一门重要学科，是一门跨学科、跨专业的新兴学科，是在中医药理论指导下研究临床各科急危重症的诊断、辩证救治、辩证救护的一门学科。中医急诊学所涉及的范围极其广泛，凡临床各科的疾病处于急危重阶段均属其所研究的范围。另外，也包括急性中毒及各种危重病综合征等。中医急诊学所研究的疾病为各科疾病的急危重阶段，病情有其固有特点，即病性的危重性、证候的整合性、病机的衡动性。具体来说就是，发病急、传变快、病情危重；在疾病急危重状态时，往往由单一的脏腑经络病变转化为多脏多腑及经络、气血津液的改变；病情处于一种动态变化的过程中，经常出现大实大虚证候的极端变化。这就要求我们在临床操作中应该本着救人治病大原则，要明辨缓急，急则治标，缓则治本，动态观察，辩证救治，已病防变，随证救治。一．中医急诊学研究现状近年来,众多的中医工作者在研究中医急诊学方面作了不少努力，尤其在确定中医急诊学科地位、内涵外延、常见急危重病规范化研究等方面，有关学者进行了深入的研究。上世纪80年代便在上海召开了第一个中医学学术会议——全国中医急诊学术会议。随后，国家中医药管理局多次召开全国性急诊工作会议，先后成立了11个急诊协作组，如脑病（中风）、热病、厥脱、心病、急性胃痛、血证等，推动了中医急诊学科的发展。90年代以来，国家中医药管理局先后组织进行了3次中医急诊科（室）必备中成药的遴选工作，推出了清开灵注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等急诊用药。这些重大举措不仅极大地提高了中医药治疗急危重病的能力。1997年中华中医学会急诊分会成立，全国成立了11家国家中医药管理局中医急症诊疗心。近十年来，在开展临床工作的基础上，中医急诊的学者开始寻求中医急诊学科的内涵及科学研究的切入点，围绕中风病、脓毒症、休克、急性中毒、急性心衰、急性发热等疾病，在提高临床抢救成功率、降低病死率的基础上，开展了临床和基础研究。2008年国家中医药管理局再次组织成立了中医急诊协作组，并且确立了具有中医急诊内涵、特色和优势的主攻病种，这对于中医急诊学的发展起到重要的推动作用。二．中医急诊学研究成果（一）中风病以中风病急性期为主探讨了出血性中风和缺血性中风中医证候学演变规律，辨证论治体系和系列方药等，不仅推动了中医脑病学科的建立，而且极大地鼓舞了中医急诊研究学者的工作热情，坚信中医学在急诊危重病的地位。如王永炎院士等不仅对中风病病名、证候演变规律、辨证论治体系、系列方药等方面进行了深入的临床研究，提出了“毒损脑络”的新病机，认为“清开灵注射液”是治疗中风病急性期的有效药物，并认为风痰瘀血阻络证是中风病最常见的证候，而且十分重视中风病诊疗规范化的研究。成都中医药大学陈绍宏教授经过20多年的研究，重视中风病成因与虚、瘀、痰、火、风有关，即元气虚为本，气虚生瘀、血瘀生痰、痰郁化火、火极生风。总之，本病以元气虚为发病之根本，痰瘀互结，痰热生风为病机核心，故制定出治疗中风病的中风醒脑方，将其制成中风醒脑口服液和中风醒脑颗粒，在临床上取得疗效。（二）外感发热外感发热是常见的中医急诊病证，中医学历代医家在诊治外感发热病方面积累了丰富的经验。张仲景的六经辨证体系和叶天士卫气营血辨证体系的创立，奠定了中医治疗外感热病的核心，历代医家多有发挥，但不出两大辨证体系的藩篱。近代学者对外感发热病的研究多有发挥，北京中医药大学已故名医董建华院士，提出了“三期二十一候”的论治体系。重庆名家黄星垣教授通过对外感发热的研究，提出了“热有毒生”的新理论。成都陈绍宏教授运用仲景学说的理论和方药治疗外感发热，即在伤寒论“六经辨证”思想指导下，将“经方”组合，用于治疗外感发热，并借鉴仲景治疗“并病、合病”的指导思想，提出“重三经（太阳、阳明、少阴）、定四型（外感风寒、外感风热、热毒壅盛、湿热互结）”的见解。江苏省中医院周仲瑛教授等较系统地研究了外感高热的古代、现代文献，对辨证、治疗方法等方面进行了综合分析，对外感热病常见“证”的诊断标准进行规范化研究。研究认为，外感高热以卫分、卫气同病、气分证型多见，其中尤卫、气同病为高，采用卫气同治、透表清气的病因学截断法，简化了外感高热的辨治流程。（三）肺系疾病专家对呼吸衰竭、肺心病、肺性脑病及哮喘、AECOPD的研究予以重视，提出了温补肺肾、活血利水、回阳救逆的方法，并应用于临床，取得良好的临床疗效。值得一提的是对急性咳嗽的研究，急性咳嗽是急诊科常见病证，西医多归于“咳嗽变异性哮喘、感冒后咳嗽”。北京中日友好医院晁恩祥教授根据其临床表现具有“风邪”的特征，率先提出从“风”论治的学术思路，创立了“疏风宣肺，解痉降气”法治疗咳嗽的独特方法，并命名为“风咳”。（四）休克休克归属于中医学“厥与脱”的范畴，早在20世纪70年代中期以王今达教授、王左教授为组长的协作组，对该病证进行了深入研究，研制出“参附青注射液”，取得了较好的临床疗效，并对其疗效机制进行了深入研究。王今达教授根据多年的临床经验及理论研究，选用红花、赤芍等中药研制成的纯中药“血必净注射液”具有高效拮抗内毒素和炎性介质的作用；不仅在动物实验方面具有显著降低休克动物模型的死亡率，而且在临床研究中也显示了其治疗感染性休克的重要地位。总结出感染性休克及其引发的MODS“四证四法”辨证治疗原则。血瘀证用活血化瘀法：临床患者多表现出固定性压痛，出血，紫绀，舌质绛紫,血液流变学、凝血及纤溶系统异常等，针对血瘀证采用活血化瘀法治疗，代表药物为“神农33号”注射液或血必净注射液。毒热证用清热解毒法：毒热证患者临床表现多有高热、恶热喜冷、面红目赤、四肢温热、烦躁多言，甚则神昏谵语、痰涎壅盛、痰涕黄稠、口干预饮、舌红苔黄厚、脉洪数或细数等。实验室检查可见：①血白细胞升高或中性粒细胞比例升高；②血前降钙素水平升高；③血内毒素水平升高；④血炎性介质水平升高等。总之过度的炎症反应为“毒热证”发生的病理基础。毒热证患者采用清热解毒法治疗，代表药物为“神农33号”注射液及清开灵注射液。急性虚证用扶正固本法：急性虚证多有面色苍白、四肢湿冷、大汗、尿少、脉细数或欲绝、血压下降等证候。临床应用扶正固本法治疗此类患者，代表方剂为补阳还五汤及黄芪注射液。腑气不通证用通里攻下法：多表现有腹胀、呕吐、无排便排气、肠鸣音减弱或消失，肠管扩张或积液、腹部X线片有液平等。针对腑气不通证采用通里攻下法治疗，代表方剂为凉膈散及大承气汤。（五）脓毒症脓毒症是近十余年来急诊危重病研究的热点之一，国内学者从不同角度对于脓毒症开展了研究。王今达教授提出了“三证三法”理念，即热毒证与清热解毒、瘀血证与活血化瘀、急虚证与扶正顾脱，并提出了“菌毒并治”的新理念，通过30年的研究，开发出了国际上第一个治疗脓毒症的纯中药制剂血必净注射液，取得了很好的临床疗效。王宝恩教授等针对脓毒症的不同环节，中西医结合治疗，达到降低严重脓毒症（感染性多器官功能障碍综合征）的病死率，同时开发出“促动合剂”、“参芪活血颗粒”等，极大地丰富了脓毒症的中医治疗方法。山东孔立教授经过大量的临床实践认为，脓毒症的病机关键是“气机逆乱”；北京刘清泉等认为，脓毒症的基本病机是“正虚毒损、络脉瘀滞”，毒邪内蕴是脓毒症的重要发病基础，内陷营血是脓毒症主要的病变层次，瘀滞络脉是脓毒症重要的病位，进而提出了“扶正解毒通络、分层扭转”的治则，并提出，六经营血辨证是脓毒症的基本辨证方法。在此基础上针对脓毒症不同的病理环节辨证治疗，降低了严重脓毒症的病死率。（六）心脏骤停心脏骤停是临床上最为危重的疾病，对此，国际上开展了大量的研究。虽然先后推出了不同年代的心肺复苏指南，对于规范心脏骤停的抢救起到了极大的作用，但患者的出院率仍然较低，成为国际急诊危重病研究的难点。近年来，中医药对该病证的研究逐步介入，并取得了一定的研究结果，如早期生脉注射液、参附注射液的运用，在一定程度上提高了复苏的成功率。与此同时，针对复苏后综合征开展了相关研究，提高了复苏后的成功率。三．现中医急诊学研究需要解决的问题（一）中医急诊理论的继承与创新历代中医治疗急症的成果，无不是在中医理论指导下产生的。我国古代劳动者通过长期的医疗实践，在探讨急症的病因、病机、辨证治疗等方面积累了丰富的经验。辨证救治、辩证施护是中医急症的研究重点，因此必须注重中医理论的研究，如八纲辨证、卫气营血辨证、六经辨证、脏腑经络辨证等。没有完整、系统的继承中医药理论，就不会对疾病有一个正确的认识，也就无法从临床中找到研究的线索。同时要处理好继承与创新的关系：继承是基础，创新是关键，只继承而不创新就不会有发展。理论的创新来源于长期反复的临床积累沉淀和扎实的传统中医药理论基础，我们必须重视历代中医对急症医学积累的成果，挖掘、整理有关急症的理论知识、实践经验、急救方药和急救技术，这样才能有助于在临床实践中发现原有理论的优势或不足，为中医急诊学理论创新提供智力保障。在近代中医急诊学理论创新研究中，产生了许多急症的新理论，如姜春华的“截断扭转”,黄星垣的“热毒学术”,董建华的“三期二十一候”,万友生的“寒温统一”等。他们对于急症的发展起到了推动作用,遗憾的是近年来进一步的研究和验证做得很少。仅仅毒邪理论和三态辩证理论发展较为完善。（二）寻找中医急诊学研究的切入点近年来在中医急诊在治疗多种急危重症取得肯定疗效，先后成立了外感高热、胸痹心痛、胃痛、厥脱、中风、血症、多脏衰、呼吸、痛证协作组，在全国范围内有领导、有计划地开展中医急诊工作。在中医急诊诊疗规范化、临床研究、剂型改革、基础与试验研究等方面，对一些急症进行了较全面的研究，并取得了不小的成绩。此外，无论是SARS，还是甲型H1N1，又或是当今的埃博拉、MERS，中医急诊都在其防控和（或）治疗上做出了非常大的贡献。纵观近年来中医急诊所涉足的领域，无论是其优势病种，或是烈性传染病，其切入点不外乎两个特点：1.新发的未知传染性疾病，现代医学尚没有深入认识该疾病的病因、病理机制及特效的治疗手段。如：当初的SARS、甲型H1N1以及当今的MERS等。2.某些危重症，现代医学可以明确诊断，并尚能通过现代先进的急救手段或脏器支持技术，为患者争取一定的时间去做后续治疗，但往往现代医学在后续治疗上捉襟见肘。如：猝死、急性呼吸衰竭、急性肾损伤、急性心肌梗死等疾病。（1）新发未知传染病中医学学术的发展历来重视各种急性传染病的研究，张仲景诊治的“伤寒”、吴又可诊治的“瘟疫”无一不是烈性传染病。可见，中医学的发展与传染病息息相关。从古至今，中医药与各种烈性转染病长期的斗争中，积累了丰富又宝贵的经验。无论《伤寒》的六经辨证理论，还是《温病》的卫气营血、三焦辨证，对各种烈性传染的病因病机、发生发展、传变规律及预防治疗，均作了较详细的描述，已具备较完善的理论体系。中医急诊在各种烈性传染病的防控治疗方面，有着强大的潜力和可挖掘的空间。（2）特定种类的危重症现代医学的急救手段、脏器支持技术（如心肺复苏术、机械通气、血液净化技术、主动脉球囊反博等技术）在抢救危重患者时的临床效果毋庸置疑，在现代医学为濒临死亡的患者争取宝贵的后续治疗机会后，中医急诊介入这类疾病领域中进行诊疗，面临了巨大的机遇和前所未有的挑战。机遇是以现代医学现有的治疗手段和药物，即便是明确的该疾病的病理过程和规律，也不能阻止病理过程的进展，患者的结局只能听天由命。如脓毒症休克的EGDT疗法，现代医学在其力所能及的各个方面都去进行干预，力求使患者处于一种有利于恢复的最佳状态。但是近年来的RCT研究和Meta分析显示，EGDT疗法并不能降低脓毒症患者的病死率。但是现代医学的技术和手段为中医急诊介入此类疾病治疗争取了机会。挑战是由于古代科技的局限性，某些危重病中医药并没有诊治这类患者的经验，古籍中更没有记载，有的只是说在某些疾病的急期（现代医学技术手段介入前）预后不良，如“手足青至节，昭发夕死”等。因此，就有两个问题摆在中医急诊面前，第一是中医急诊应研究如何去认识此类危重病；第二是现代医学在治疗上缺乏行之有效的对策时，中医急诊应选取哪些关键点去介入，才能提高临床疗效。临床疗效是中医急诊学赖以生存和发展