肿胀麻醉技术的临床应用

肿胀麻醉技术的临床应用第一节概论一、概念肿胀技术（Tumescenttechnique），又称肿胀麻醉（TumescentAnesthesia），是一种局部麻醉方法，其狭义定义为在脂肪抽吸时将大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射至皮下组织，使之肿胀，注射量与预计抽吸脂肪量之比为2～3：1，无须系统麻醉及静脉输液，且脂肪的抽吸量少于4L或小于患者体重的4%。其广义定义指在皮下组织或组织间隙内注射大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的溶液，使之肿胀，以达到局部麻醉、止血及分离组织的作用。超湿性技术（SuperwetTechnique）是指在脂肪抽吸时注射与预计抽吸脂肪相同量的含有肾上腺素的盐水，加或不加利多卡因。肿胀技术及超湿性技术不仅可以作为单独的局部麻醉方式，而且在全麻、局部阻滞麻醉时，亦可在抽吸局部注射（含或不含利多卡因），成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分。二、演变过程1977年法国整形医师Yves-GerardIllouz将Convers的“皮下灌注”技术发展为湿性技术，引用到脂肪抽吸手术中，即术前在皮下注射200～300ml的低渗盐水和适量透明质酸酶，使细胞肿胀、细胞膜破裂，采用钝吸管（吸头、吸管侧孔均圆钝）将脂肪吸出，开创了湿性技术（wettechnique），之后不断改进完善，最终导致了超湿性技术、肿胀技术的产生（表-1）。表-1肿胀技术的演变技术日期（年）创始人出血比例（%）干性技术1983Founier20～45干性技术1992Courtiss？湿性技术1980Illouz8～10湿性技术（加肾上腺素）1984Hetter4～8超湿性技术1986Fodor？超湿性技术1990Samdal1肿胀技术1993Klein1Schleich于1976年首先提出稀释的局部麻醉药物可降低毒副作用，美国内科、皮肤科医师及临床药理学家JeffreyAKlein凭借其掌握的多学科知识于1986年首先提出了肿胀技术的概念，即将大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射至皮下组织，使之肿胀变硬，注射量与预计抽吸脂肪量之比为2～3：1，最高可达8：1。同年Mckayw提出在肿胀液中加用碳酸氢钠可中和pH值，减轻注射时疼痛。该技术问世以来，因其具有：①提高局部麻醉效果，避免了全麻的潜在危险；②止血效果好；③皮下输液可减少静脉输血输液；④放大皮下脂肪，抽吸损伤小而精确，手术后效果较好，无凹凸不平等优点，为众多整形外科及皮肤科医师所采纳、改良及发展，促进了脂肪抽吸术的发展，并将之应用于其他领域。肿胀技术和超湿性技术改变了传统局部麻醉的观念，阐明了利多卡因在皮下脂肪组织中的作用机制，其用量大大超过药典上所规定的极限，使脂肪抽吸术更为安全简便，是脂肪抽吸术发展历史上的一个重大飞跃，对脂肪抽吸术在世界范围内的推广起了重要的促进作用。例如，美国1996年完成近30万例脂肪抽吸术，其中92%采用肿胀技术，约50%采用全麻（部分患者联合使用两者）。但是该技术并非绝对安全，应用不当，可导致严重并发症乃至死亡。近年来，肿胀技术被广泛引用到腹壁整形术、颜面除皱术、体表肿瘤的切除、腋臭切除、皮肤瘢痕切除、皮肤及毛发移植、头皮瓣转移术、体表浅静脉切除等其他体表手术中，其麻醉效果良好，解剖层次清晰，操作简便，组织损伤小，出血少，手术后恢复快，具有良好的疗效。第二节肿胀液的配方及其药理学一、配方肿胀液体的配方目前尚无统一规范。不同地区的整形外科医师根据经验和临床情况而采用不同的配方，但其基本成分为利多卡因及肾上腺素，稀释溶液为乳酸林格液或含有碳酸氢钠的生理盐水。常见配方见表-2～8：表-2医科院整形医院配方药物剂量或容量2%利多卡因40ml（0.08%）1：1000肾上腺素1ml（1：1000000）5%碳酸氢钠10ml（6mEq）生理盐水加至1000mlPH7.2～7.3注：大容量脂肪抽吸利多卡因应稀释至0.04%～0.05%。表-3出口正巳配方药物剂量或容量利多卡因1000mg肾上腺素1mg7%碳酸氢钠10ml（8.3mEq））生理盐水1000～5000ml表-4deSouzaPinto药物剂量或容量2%利多卡因20ml（0.076%）1：1000肾上腺素1ml（1：526000）8.4%碳酸氢钠10ml（10mEq）生理盐水500ml表-5Grazer配方药物剂量或容量1%利多卡因40ml肾上腺素1mg8.4%碳酸氢钠20ml（20mEq）乳酸林格液1000ml表-6Klein配方药物剂量或容量利多卡因肾上腺素500mg（0.05%）和0.5mg（1：2000000）或750mg（0.075%）和0.75mg（1：1500000）或1000mg（0.1%）和0.75mg（1：1500000）8.4%碳酸氢钠10or12.5ml（10or12.5mEq）曲安西龙10mg（选择性成分）生理盐水1000ml表-7Toledo配方药物剂量或容量2%利多卡因20ml（0.076%）1：1000肾上腺素1ml（1：526000）3%碳酸氢钠10ml（3.6mEq）乳酸林格液500ml表-8Young配方药物剂量或容量1%利多卡因25ml（0.025%）1：1000肾上腺素1ml（1：1000000）8.4%碳酸氢钠10ml（10mEq）乳酸林格液1000ml二、肿胀液的组成部分及其药理学㈠盐酸利多卡因1概述：酰胺类中效局部麻醉药物，分子量为288.82（利多卡因的分子量为234.34），pKα=7.90，㏒p=1.98，熔点76～79℃，易溶于水及乙醇，4.42%为等渗溶液。不含肾上腺素的利多卡因商业成品其pH为6.5，含有肾上腺素的成品的pH为4.5。⑴作用机理：非离子型利多卡因为脂溶性，易于进入细胞。利多卡因的pKα=7.90，溶液的pH增高，非离子型比例增加；反之，在酸性环境中，如感染区域，非离子型利多卡因减少。利多卡因必须首先进入细胞内，与神经膜内层上的受体结合，抑制钠通道对Na+的流入，去极化时相延长，神经膜动作电位达不到阈值，破坏其动作电位的传导，达到阻滞神经的效应。首先阻滞最细的神经纤维，如痛觉神经（直径为0.4～1.2微米），其次为温觉及压力感受纤维，最后为运动神经。⑵代谢：利多卡因在体内代谢产物有：①单乙基甘油二甲基苯胺（monoethylglycinexylidideMEGX），其活性与利多卡因相等；②甘油二甲基苯胺（glycinexylidideGX），其活性仅为利多卡因的10%。MEGX、GX大部分在肝脏由细胞色素P450微粒体酶系统转化降解，90%的降解产物由肾脏排出。在酶系统功能正常的前提下，肝脏的血流量是利多卡因代谢的关键因素。利多卡因经皮下给药的半衰期为1.5～2h，注射后2h开始清除，清除率与吸收率持平时，血药浓度保持不变。主要药物动力学参数见表-9。健康青年男性平均清除率为15.6ml/min/kg或250mg/h，半衰期为1.6h，健康青年女性数值高于前者，而老年人下降约10%～25%。⑶结合蛋白：其血浆结合蛋白为α-1酸糖蛋白（alpha-1acidglycoproteinAAG）或白蛋白，结合型的利多卡因没有生理活性。结合的比例与两者的浓度有关。吸烟、口服避孕药物等可影响AAG的血浆水平。表-9利多卡因药物动力学参数参数数值排泄系数Fe0.02±0.01消除率Kn0.39/hr尿路排泄（%）2±1血浆结合率（%）70±5清除率70kg个体640ml±170ml/min/70kg毒性血药浓度＞6μg/ml2安全剂量及有效浓度⑴安全剂量：据“1998Physicians’DeskReference”的推荐，含有肾上腺素的利多卡因，在正常成年人硬膜外麻醉、腰麻、周围神经阻滞麻醉时，最高限量为7mg/kg，其总量不能超过500mg。但据LillisPJ的发现，Astra药物制品公司1948年向FDA申请利多卡因的销售时并未做安全剂量的详尽研究。此外，PDR对利多卡因最高限量的规定仅限于其商业成品，即1%或2%浓度的利多卡因，对其他浓度的利多卡因未做阐述。国内药典对利多卡因的最高限量及总量的规定与PDR相同，但对规定的适用范围未做阐述。近年来Klein等研究证明，在皮下脂肪组织，低浓度（＜0.15%）利多卡因的安全用量可超过推荐量的4～5倍，达35mg/kg，最高者可达55mg/kg，血浆浓度低于3μg/ml（手术后1h为0.04～0.6μg/ml）；手术后6～12h达到高峰。之后许多学者相继报道低浓度利多卡因安全用量可达60、70、90mg/kg，美国美容外科学会2000年脂肪抽吸指南规定利多卡因的最高剂量为45～50mg/kg。但1%～2%利多卡因的安全剂量应在7mg/kg以下。林子豪等的研究证实，国人利多卡因的耐受量基本与西方学者的研究结果相似，35mg／kg可视为安全上限，但对于继续加大利多卡因的用量应持谨慎态度，若加大用量应在血药浓度监测下进行。此外利多卡因的个体差异较大，临床应用时应加以考虑。⑵有效浓度：肿胀液利多卡因的有效浓度为0.1%～0.025%（Pitman认为0.025%的肿胀液麻醉效果不佳），Klein通过临床观察发现利多卡因在0.05%～0.08%之间，患者手术中及手术后的感觉并无差异，但浓度在0.04%～0.05%之间，则患者的感觉有差异。纤维组织较多的区域，如乳房、背部、脐周等部位应采用较高浓度的肿胀液。3药理动力学：注射于皮下脂肪组织低浓度的利多卡因类似于缓释药片，为单室性药理动力学模型，在此室中无浓度梯度，利多卡因浓度的降低仅与该系统的释放量有关。由于利多卡因的脂溶性特征，脂肪组织与之结合成为利多卡因的储积库，利多卡因的脂肪—血液浓度比在1：1至2：1之间，利多卡因在15mg/kg时，注射后4～14h达到一较低的血浆浓度高峰，60mg/kg时逐渐上升为一高峰平台，持续到注射后16h，最长者可达23h，48h后降为0ml/L。而高浓度（1%～2%）的利多卡因注射后30～60min即达到血浆浓度高峰。肿胀技术采用大剂量的利多卡因而无毒性反应，其原因是皮下组织吸收较慢，使利多卡因的血浆浓度高峰推迟。导致利多卡因吸收慢的确切原因不清，可能与下列因素有关：⑴皮下组织药物储积效应：利多卡因为脂溶性药物，可储积于皮下组织，1g脂肪组织可吸收1mg利多卡因。脂肪的缓冲作用，延长了麻醉时间，减缓了利多卡因的吸收。⑵药物定向释放：肾上腺素的定向释放可达到较好的血管收缩效应，减慢其吸收。目前认为肾上腺素的收缩血管作用是利多卡因血浆浓度高峰推迟的主要原因。⑶组织放大效应：据Nahas的研究表明，注射肿胀液后，脂肪小叶的直径增加30%～40%，体积增加1倍以上。组织肿胀增加了利多卡因的弥散距离，减缓了利多卡因的吸收。⑷抽吸出的比例：5%～30%的利多卡因随抽吸混合液被抽出，Klein等的研究表明20%～30%的利多卡因被抽吸出体外，而Toledo认为仅有5%。⑸注射速度：利多卡因血浆浓度与注射速度有关，注射速度较快，由于肾上腺素缩血管作用延迟，利多卡因的吸收较快，形成一个暂时性早期血药浓度高峰，注射速度慢血浆浓度上升缓慢而平稳。⑹压迫效应：大量肿胀液注射至皮下组织，使之肿胀压迫血管，阻止其吸收。也有学者认为肿胀液注射后皮下组织的压力很快下降，并不能减缓利多卡因的吸收。⑺低浓度利多卡因其血管内皮两侧的浓度梯度降低，吸收率慢于高浓度。⑻高峰浓度的推迟，使部分利多卡因被代谢。⑼碳酸氢钠使pH升高，游离碱基增多，进入神经速度增快，膜外离子型利多卡因减少，吸收随之减慢。4影响利多卡因血浆浓度的因素：利多卡因正常血浆浓度在1～4μg/ml时，60%～80%为结合状态。影响其血浆浓度的因素有：⑴疾病因素：主要有①肝脏疾患对利多卡因的降解减弱；②肾脏疾患排泄减少；③低蛋白血症白蛋白、AAG减少，游离型利多卡因增多；④其他心排出量降低、有效血容量不足、低钙血症、低磷酸盐血症等。⑵药物因素：①口服避孕药物降低AAG，使游离型利多卡因增多；②β受体阻滞剂降低心排出量、肝脏血流量及利多卡因的清除率；升高20%～30%血浆浓