胰腺癌的治疗原则

胰腺癌的治疗原则病变局限、经检查可以手术者，争取剖腹探查，行根治术，必要时活检病理证实后行新辅助同期放/化疗后手术。经探查不能切除者，可行姑息手术（胆管减压引流或胃-空肠吻合术等），或放置支架缓解梗阻、减轻黄疸、配合术后化疗、放疗等综合治疗。病变虽局限、但已不可能行探查术，即局部晚期不可切除病变者，活检病理证实后，一般状况好的患者可行全身化疗±同期放/化疗；一般状况差的患者单用化疗或最佳支持治疗。全身广泛转移的患者，以化疗或最佳支持治疗为主。根治性手术的术后辅助治疗包括全身化疗和同期放/化疗，或单用化疗。术后2年内每3~6个月随访一次，以后每年一次。随访内容包括症状、体征、CA19-9和CT检查等。手术后只有局部复发的患者，先前未行同期放/化疗者可予同期放/化疗。手术后局部复发伴全身转移的患者首选全身化疗。如出现不能控制的疼痛且先前未行同期放/化疗者可予同期放/化疗控制疼痛。治疗策略(一)胰腺癌的辅助放/化疗氟尿嘧啶（5-FU）方案Rp氟尿嘧啶500mg/㎡，iv，放疗的第1~3天和第29~31天。（二）胰腺癌辅助化疗1.氟尿嘧啶方案Rp氟尿嘧啶500mg/㎡，iv，第1~5天每4周重复1次。2.吉西他滨方案Rp吉西他滨1000mg/㎡，ivgtt（30min），第1、8、15天每4周重复1次。或以固定速率静脉滴注（FDR）用法：1000mg/㎡，ivgtt，10mg/（㎡.min），第1、8、15天每4周重复1次。各期胰腺癌的治疗方法对于I期、II期胰腺癌，手术是目前最有效的治疗方法，切除原发肿瘤的同时可以解除胆道梗阻及消化道梗阻。胰腺癌手术切除时，80%左右已有淋巴结转移，肝转移发生率为50%~70%，术后局部复发率高达85%，（术前/术后）辅助放化疗有助于减少复发、提高疗效。部分或全胰腺切除患者术后应注意补充消化酶及适量营养支持治疗。不可切除的局部晚期胰腺癌应接受5-氟尿嘧啶为基础的同步放化疗。已有远处转移或复发的胰腺癌，则以同步放化疗、化疗、分子靶向治疗、最佳支持治疗为主。可考虑姑息性手术或微创治疗解除胆道或消化道梗阻。腹腔神经阻滞等镇痛治疗可以有效的控制进展期胰腺癌的剧烈疼痛，有利于改善患者生活质量。【I期胰腺癌】手术切除为首选治疗，根据病变部位的不同可以采用胰十二直肠切除术、胰体尾切除术或全胰切除术，胰头癌的手术切除率较高。术后辅助治疗可考虑接受5-氟尿嘧啶为基础的放化疗。术前新辅助放化疗的效果有待随机对照研究证实。【II期胰腺癌】手术治疗同I期。不能手术切除者，按照III期胰腺癌治疗。【III期胰腺癌】III期胰腺癌多不能手术切除，同步化、放疗有利于控制局部病灶，缓解疼痛；对于体力状态较好者也可以行吉西他滨单药或联合化疗；推荐接受临床试验治疗。对于存在黄疸或消化道梗阻者，予胆管引流、支架置入或消化道短路、造瘘等治疗改善生活质量。【IV期及转移性胰腺癌】IV期及转移性胰腺癌以化疗为主，首选的化疗方案为吉西他滨单药化疗（常规给药法或固定速率给药法）或联合分子靶向药物Erlotinib治疗。二线化疗应优先考虑临床试验治疗，不能接受者可以考虑奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶或卡培他滨方案化疗。对于存在黄疸或消化道梗阻者，予胆管引流、支架置入或消化道短路、造瘘等治疗，对于腹痛明显者予腹腔神经阻滞等镇痛治疗。人参皂苷RH2对胰腺癌的作用效果：抗肿瘤机理：肿瘤细胞增殖周期调控----杀伤处于增殖期的肿瘤细胞1.介导DNA的合成；2.介导cyclin和CDK；3.影响p53基因，诱导癌细胞凋亡。癌细胞逆转作用----抑制肿瘤细胞的异常增殖和低分化诱导肿瘤细胞向正常细胞分化，肿瘤细胞形态、功能、基因表达向正常细胞接近。生物免疫细胞调节作用----清除突变或畸变的肿瘤细胞提高IL-2活性，提高T细胞核巨噬细胞的功能，稳定免疫系统。放、化疗损害修复作用----提高患者生活质量，减轻痛苦1.对抗放、化疗对外周血细胞造成的伤害，保护造血功能；2.保护胃黏膜，改善胃肠功能；3.增强病人体质，提高抗病能力，减少感染机会；4.保护脏器，减少脏器功能损害。典型病例：张先生，58岁，家住上海市虹口区。于2009年12月23日查出胰腺癌，前期胃胀比较严重。以往有过胃出血，胰腺炎病史。张先生在上海市第一人民医院消化科入院时，背部辐射似的疼。进行了双期增强扫描和MPR检查。放射学表现：胰体胰尾部肿大，见不规则稍低密度肿块影，约79mm*38mm大小，密度较低，CT值约28HU，边缘强化，肿块部分包绕腹腔干及脾动脉、肝总动脉起始部，脾动脉不规则变细；肠系膜上静脉局部被包绕变细，脾静脉病变段未见显示。腹腔干周围软组织增厚。脾脏增大。肝脏形态、大小未见异常，肝内见散在多个小斑片装稍低度密影，大者直径6mm，边缘轻度强化。双肾未见异常。未见腹水。放射学诊断:胰体尾部胰腺癌可能大，腹腔干及脾动脉、肝总动脉起始部，脾动脉，肠系膜上静脉受侵；脾静脉癌栓形成。腹腔干周围淋巴结肿大。肝内多发低密度影，转移不能除外。在做完检查后，医生还发现张先生血管与脏器粘连，不宜手术。后来张先生做过两次介入治疗、做过γ刀，用过复方苦参注射液，胸腺肽，但效果并不理想。服用今幸胶囊后，在作介入时，并未出现恶心、呕吐、发烧、感染等不良反应。2010年3月份张先生再去上海交通大学附属第一医院进行了检查。放射学表现：胰腺体尾部见稍低密度肿块影，边界欠清，约36mm*25mm，增强扫描见轻度强化，动脉期CT值约33HU，门静脉期CT值约40HU，肿块部分包绕腹腔干及脾动脉、肝总动脉起始部，脾动脉不规则变细；肠系膜上静脉局部被包绕变细，脾静脉病变段未见显示。腹腔干周围软组织增厚。脾脏轻度增大。肝脏形态、大小未见异常，肝内见散在多个小斑片装稍低度密影，大者直径6mm，未见明显强化。双肾及肾上腺形态、大小及密度未见异常。未见腹水。腹膜后间隙未见积液。放射学诊断:胰体尾部胰腺癌，较2009-12-22CT片明显缩小，腹腔干及脾动脉、肝总动脉起始部，脾动脉，肠系膜上静脉受侵；脾静脉癌栓形成。腹腔干周围淋巴结肿大。这次做介入，医生就说这个效果很好，肿瘤这个小多了，以前肝上还有转移，胰腺转肝。现在肝上面一点都没有。免疫方面，白细胞等，都很稳定。张先生的妻子一直都有帮他做记录。到中医院做了一次介入以后是4.87，第二次到中医院，是6.35。再后来第三次5.8，第四次是5.57。白细胞一直都在4-10的正常范围内，血小板也好，150上下浮动，都在100-400的范围内。癌症生物标记指标也都下来了。胰腺癌最重要的指标CA19-9最初是103，后来是35.61，现在是20.43。都在0~39的正常范围内。现在张先生的精神状况很好，胃胀的感觉好多了。过去走不动路，第一次上医院走都走不动了。睡不着，吃不下，茶水都喝不下去。现在饮食胃口都正常。刚检查出是癌症时，疼痛很严重，整夜坐着，没法入睡。但服用今幸胶囊后，没再痛过。也没有呕吐，发烧过。还有比较可喜的地方是体重方面，张先生现在人也胖了10斤，其实10斤还不止。他以前50公斤，现在57公斤也不止。正常的时候是65公斤。从65公斤瘦到50公斤了，医生也说胖了就好，体重增加是个很好的情况。现在张先生的生活能够全部自理，活动正常，每天散步一小时，生活很规律，晚上九点到早上五点休息。