脑出血的治疗与护理ZF

脑出血的治疗与护理脑四科曾芳概念•脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。危险因素•高血压•吸烟•酗酒•口服抗凝药四、发病机制•脑动脉壁薄弱，基层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层。•长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤•血压骤然升高•豆纹动脉自大脑中动脉成直角分出，为脑出血的好发部位，外侧支称为出血动脉•旁正中动脉自脑底部动脉发出，受高血压流冲击，易发生粟粒状动脉瘤发病机制•神经功能缺损症状主要是出血和水肿引起脑组织受压，而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复•出血48h后进入脑水肿高峰期，临床症状和体征可加重发病机制•早期：凝血或红色冻胶样血凝块，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位•出血几天后：血肿即有自溶现象，含铁血红素被大量巨噬细胞清除，被破坏的脑组织逐渐被吸收，胶质纤维增生•末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可形成囊腔，称为中风囊，内可见黄色液体辅助检查•头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。•脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（大量出血或出血早期可诱发脑疝）。•脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。临床表现临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等临床表现基底节区（内囊）出血•壳核出血量30ml～160ml或丘脑较大量出血（40ml）•对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，称“三偏征”。•双眼球不能向病灶对侧同向凝视•严重者失语高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）临床表现脑桥出血1.脑干出血最常见部位。2.立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。3.多于48小时内死亡。临床表现小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。治疗原则保持安静，防止继续出血；积极防治脑水肿，降低颅内压；调控血压，改善血液循环；加强护理，防治并发症。具体措施：（一）急性脑出血的内科治疗1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO260mmHg或PCO250mmHg）的患者应给予吸氧。4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。（5）对症治疗：烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。2、调控血压脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时不必使用降压药，先脱水降颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。3、降低颅内压颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。应用脱水药时要注意水及电解质平衡。4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。5、亚低温治疗：亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种有前途的治疗措施，越早用越好。6、康复治疗：早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。（二）手术治疗自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。•肺部感染、•应激性溃疡、•压疮、•脑疝•泌尿系感染、•稀释性低钠血症、•脑耗盐综合症、•下肢静脉血栓形成。防治各种并发症八、护理•（一）一般内科护理•（1）按急症一般护理常规。•（2）急性期危重患者按危重病期护理，住监护室，病室安静、空气清新、温湿度适宜，光线柔和；室内应备有救物品，必要时设特护。阴闭患者病室安静、凉爽、光线宜暗、温度不宜过高，避免对流风；脱证患者应住温暖、安静、温度适宜病室。•（3）卧床休息，取适宜体位。头部略高，应避免搬动。若呕吐、流涎较多，可将头侧向一边，以防发生窒息。对烦躁不安者应加床栏保护。注意做好防护工作，在病人活动时有专人陪同，防止跌倒损伤。•（4）半身不遂者，注意患肢保暖防寒。实施早期保护性护理措施，保持肢体功能位置，防止患侧肢体受压，发生畸形。•（5）患者病后多虚，极度易复患外感，对风邪尤应敏感，生活中注意为病人保暖，护理操作中尽量减少掀动被服的次数和裸露肢体的时间，随天气变化为病人增减衣被和调节室温。•（6）加强口腔、皮肤及眼睛的护理。用盐水或银花、甘草煎水清洗口腔；眼睑不能闭合者，用生理盐水冲洗双眼，并覆盖湿纱布；保持床单清洁，定时为患者翻身拍背按摩骨突部位，预防褥疮发生。•（7）密切观察患者意识、神志、瞳孔、体温、呼吸、血压、脉象、舌象、四肢活动等病情变化。若发生头疼、颈项强直、呕吐、呕血等，应报告医师及时处理，并详细记录。•（二）饮食护理：•无意识障碍和吞咽困难患者可定时予清淡、少油腻、低脂、易消化，富有营养的食物；•不能进食者或吞咽困难者可予鼻饲流食如混合奶、米汤、果汁、豆浆等。慢性恢复期应注意滋补，或普通饮食，吞咽不便者酌情选择半流或稀软之品并少食多餐，进食不宜过快•禁忌肥、甘、甜、腻、辛辣等助火生痰之品，可选用山楂、木耳、萝卜、冬瓜、玉米、桂圆等，有降压降脂、软化血管和补益作用的粮食、菜果。鸡属凤禽，尤其是公鸡，有动风这虞，应慎用。•中药宜少量多次频服，可用吸管进药或浓煎后滴入，尽量防止呛咳，必要时鼻饲喂下，服药后减少搬动病人，注意病人有无异常反应。呃逆、呛咳取半卧位或轻拍背部防止吸入性肺炎的发生。•（三）心理疏导•急性期神志清楚者耐心做好思想工作，解除病人因突然得病而产生的恐惧、急躁、忧虑等情绪，做好家属的思想工作，避免一切精神因素对病人的刺激。增强治疗信心，密切配合治疗与护理。恢复期向病人做好卫生宣教工作，避免大怒、大喜、大悲、大恐等刺激，尤其要“制怒”，从而使气血运行通畅，减少复发因素。•（四）恢复期康复训练护理•1、口眼歪斜者针刺风池、下关、颊车、地仓等穴。•2、半身不遂者针刺手三里、肩井、曲池、外关、合谷、劳宫、环跳、阳凌、足三里等。•3、失语者针刺廉泉、哑门、承浆、大椎等穴，早期失语者应对病人进行语言训练。•4、注意保持患肢的功能位置和进行被动锻炼，对已偏废的上肢应用三角巾吊起防止脱臼。•5、可用梅花针刺激患侧肢体防止和治疗肌肉萎缩。大小便护理•保持大便通畅，防便秘；•大便失禁时，保护会阴部皮肤；•留置尿管的护理，定时更换尿袋及尿管，做好会阴部的护理；功能锻炼病情稳定后，早期康复治疗•按摩、被动运动瘫痪肢体，防肢体废用萎缩；•电子生物反馈：刺激肌肉，增加肌力；•等速肌力训练：活动关节，恢复肌张力。保健指导告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定告知病人饮食与疾病的关系，适当减肥，戒烟戒酒告知病人保持大便通畅的重要性告知病人定期检测血压，发现异常波动，及时就诊，避免用力过猛告知病人肢体康复训练的具体方法，尽可能恢复生活自理能力谢谢大家！