脓毒症的诊断和治疗的探讨

脓毒症的诊断和治疗的探讨曹同瓦脓毒症的治疗是一个世界性和历史性的难题。经过55位国际专家的努力，终于使《2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》出炉，这个指南是在2004年的指南的基础上改进的，值得去解读和领悟。[1]㈠脓毒症的定义和诊断现在把脓毒症分为四个阶段或称为四种临床表现：脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克和顽固性脓毒症休克。[2]脓毒症的定义为全身性炎症反应综合征（SIRS），包括发烧、呼吸快、心率快、或有白细胞增加。有细菌培养的证据或有临床可疑感染的证据，包括创伤感染伴脓性分泌物、社区获得性肺炎、肠道破裂等。严重脓毒症的定义为除上述症状以外，还有一个以上的器官低灌注或功能障碍，包括心脏功能，急性肺损伤，或有神志改变。脓毒性休克的定义为在严重脓毒症的基础上又有平均动脉压（MAP）低于60mmHg（高血压病人则为＜80mmHg），在输液和升压药后，MAP＞60mmHg（高血压病人＞80mmHg）。顽固性脓毒性休克：若多巴胺剂量大于15μg/kg/min或去甲肾上腺素或肾上腺素剂量大于0.25μg/kg/min，可以将MAP维持在＞60mmHg（高血压患者＞80mmHg）。[3]㈡易发人群在60～70岁的年龄段为发病高峰，男性，种族差别（北美的非白种人），基因差别（IFN-γ基因D等位基因纯合子个体发生脓毒症的危险性明显增加，携带4G/4G基因的人群脓毒症的发生率较高），多种疾病共存，恶性肿瘤，免疫缺陷，免疫减弱状态，慢性器官衰竭，酒依赖者。25%的病人为严重脓毒症或脓毒症休克，多部位感染。20%的严重脓毒症或脓毒症休克，不清楚其感染部位。[4]㈢病原学脓毒症的主要病原为细菌、真菌、病毒和寄生虫等。致病性生物体的成因取决于多种因素，包括病人的体质，地方性微生物病原体，如东南亚和云南的疟疾，和可能是微生物的移位发育繁殖。病原体中的革兰氏阳性菌占30%～50%[5]，革兰阴性菌在逐渐减少，占25%～30%，主要在生殖泌尿系统中[6]。在过去10多年中，能对抗多种抗生素的细菌（MDR）明显增加。事实上，MDR细菌和真菌的感染占到25%的严重脓毒症和休克的病人[5,6]。病毒和寄生虫占2%～4%，可能更高些。在20%～30%的病人中，病原体没有被鉴定出来，因为血培养的敏感性低和以前用过抗生素的缘故。㈣病理机制严重脓毒症脓毒症休克是机体对病原体的对抗反应不匹配，从而造成三种不同的势态：1、促炎性占优势称全身性炎症反应综合征（SIRS）。2、促炎和抗炎同时存在称混合性拮抗性反应综合征（MARS）。3、抗炎性占优势称为代偿性抗炎症综合征(CARS)。机体和病原体之间相互作用的性质相当复杂，包括与为微生物体有关成分和与病主机体有关的成分，其中又分为细胞免疫成分和体液免疫成分，从而导致过度炎性反应或免疫抑制，凝血异常，血流异常，微循环功能障碍，器官损害和细胞死亡[7]。㈤脓毒症的治疗现代医学的治疗手段比中医丰富得多，除了传统的口服方法以外，有非肠道的补液、输血和营养物，氧吸入和机械呼吸支持，以及血液过滤等现代化手段[8]。现代医学是外因学说为主的医学观点，所以用抗生素杀灭病原体为主要手段。补液、升压药和皮质激素的应用等只不过是辅助治疗。抗生素的应用是采用对细菌敏感的抗生素，但要经过细菌培养和药物敏感试验才能找到敏感的抗生素，花费时日。但在紧急的情况下，时间就是生命，不能等待，只能立刻应用广谱的抗生素治疗。所谓经验性抗微生物疗法。很多作者认为疗法应该根据病人的特征、感染的部位、当地的生态学、药物的药效和药代动力学制订。对严重患者采用多种抗生素联合应用。一旦得到培养和药敏试验的结果后，立刻停用不敏感的药物，对敏感药物重新评价，而行升阶梯或降阶梯治疗，减少医院获得性重复感染和发生抗微生物的抗药性，以及避免抗生素的毒性[2,9]，以达到最佳经济价值。抗生素的毒性和不良作用越来越引起人们的注意，所以我国成为滥用抗生素的国家。抗生素能杀灭病原体，但也能抑制病人的机体，包括免疫系统（如氯霉素抑制骨髓）和减弱心肌收缩力、周围血管收缩和支气管的缩紧，不利于排痰和经肺及皮肤散热。Matthew报道在严重的病人中，因为停用了不必要的抗生素而病人有好的转归。液体治疗是重要的辅助手段，由于高烧出汗，或有呕吐而造成脱水。由于散热的作用机制，大量的血液流向皮肤和肌肉，造成循环血容量的相对不足，所以需要补充晶体液和胶体液[10]。胶体液都是一些合成物，要靠肝脏分解，可能损害肝功能。滴注液体的温度很重要，不宜滴注冷的液体，否则抑制心肌和周围血管收缩，不利于散热。血管加压药物的应用是为了使血压升高，用于补液以后的低血压[2]，但血压的升高不等于组织灌流良好，血压低一些也不能肯定组织灌流不足。弄懂了流体力学就能对血压的变化有一个本质性的认识。血管加压药物使血管收缩，增加了心脏的工作量，增加氧耗，虽然肾上腺素和去甲肾上腺素有正性心肌力作用，但它有极限性，难免不造成心力衰竭，多巴酚丁胺比上述两药更合理些。血管加压药物不利于皮肤的散热，造成外冷内热的寒包火。为有利于皮肤的散热，在血压相对稳定时应该因势利导而采用氨力农或米力农更有希望，它们有正性肌力作用和血管扩张作用，改善心功能，降低心脏前、后负荷，改善外周血微循环，改善肺顺应性及增加冠脉血流量[16]。糖皮质激素的应用：氢化可的松的药理作用有抗休克作用，扩张痉挛收缩血管和兴奋心脏，加强心肌收缩功能，抑制某些炎性因子，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态，提高机体对细菌内毒素的耐受力[11]。该药的醇型含50%乙醇，可提供能量。可是对该药的用于治疗休克的争论很多，因为没有提高生存率，而且有不良的副作用，例如多种重复感受和多神经肌病（此可能是高热和酒精引起的）。该药是一味兴奋性药物，使机体兴奋，提高器官的功能，所以能量消耗也多，药物不能达到预期效果是由于能量供应不匹配。能量的不匹配可能是该药产生糖原异生，减慢葡萄糖分解，减少机体组织对葡萄糖的利用，升高血糖。第二个可能是该药是短时作用的药物，所以现在主张小剂量和延长用药时间[11]。㈥中医的脓毒症治疗中医的《伤寒论》是治疗脓毒症的经典著作，它将复杂的临床表现归纳为六种形式，或称六个病期：太阳、阳明，少阳，太阴，厥阴和少阴。因为临床表现甚多，所以有397种法则，并归纳出113种方剂。三阳表示机体亢进状态，三阴表示机体抑制状态或垂死状态，即休克期。病人的亢进状态也是一种机体拼死一搏、强弩之末的表现，生命之火非常微弱，在奄奄一息之中。前面谈到易感病人的一节可资佐证。所以《伤寒论》里的方剂中基本上不用相当于抗生素的清热解毒药。清热药性属寒凉，能损伤阳气，对于体质虚弱的患者，当考虑照顾正气，勿令克伐太过，必要时可以与扶正药物配伍同用。苦寒的药物只用黄连、黄芩、生地、白芍和甘寒药石膏。而是大量地用热性的或平性的药物，如桂枝（通经络，疏通微循环）、生姜（扩张皮肤血管）、麻黄（扩张皮肤血管，舒松支气管）、附子（强心）、人参（强心）、柴胡（散热）、甘草和大枣（与白芍共同使肌肉松弛）[17]。维护皮肤和肺的散热功能[12]。抗生素和清热解毒药很容易把病人的微弱生命火苗扑灭。外科医师常在大手术后应用抗生素来预防手术野的感染，而这些病人常常低烧不止，当停用抗生素后，低烧也消退，由此可见抗生素的不良作用。中医也用另一种退热的办法，用地黄、麦冬和阿胶滋阴退烧，也相当于补液。此三药加人参、大枣、生姜、桂枝、甘草用于休克病人[13]。中医反对用冰冷的水擦皮肤，也不用酒精擦皮肤。这些措施影响血管的扩张。㈦营养问题高烧时，营养物的消耗增加，所以危重病人的营养是一个重要课题。《重症监护学》共有六章讲营养，其中两章专讲重症病人的营养[14]。《伤寒论释义》中也谈到脏腑、经络、气化三者之间，是息息相关的，也谈到脾脏功能的减弱，脾主运化。气化是营养、代谢和能量的供应。在高烧时，大量的血液供应皮肤和肌肉，而消化道的血供减少，所以口服的营养物无法完全消化和吸收。所以只能采用静脉营养，但口服营养也不可以缺少，否则肠壁细胞无法从肠腔里得到营养，肠道内的细菌也得不到营养，细菌就逃亡、移居到远处器官内，如肝脏等。静脉内的营养物是否能变成能量而使用，这是一个可怀疑的问题，在氧的作用下，葡萄糖才能变成ATP和2,3-DPG。2,3-DPG是红细胞带氧和离解氧的必需能量。因此，是否采用直接可用的营养物更合理。二磷酸果糖可治疗休克、充血性心力衰竭、ARDS，因为它可以改善分子水平的细胞代谢，增加细胞内ATP，促进钾离子内流，恢复细胞内极化状态，有利于休克、缺氧状态下的细胞能量代谢及葡萄糖利用[16]。㈧总结应用抗生素治疗脓毒症是有效的手段，但抗生素也干扰机体的散热功能，不利于高热的消退。要使高热消退，必须维护皮肤和肺的散热功能，通过扩张皮肤血管和舒松气管支气管散热，这依靠心脏的收缩功能和血容量的增加扩容。因而，需要能量的供应来完成这治疗过程。要选择合适的和可以直接利用的能量更好。参考文献[1]吴彩军,刘朝霞,刘禹赓,等.2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南[J].继续医学教育,2008,22(01):52-60.[2]LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].CritCareMed,2003,31(4):1250-1256.[3]MorrellMR,MicekST,KollefMH.Themanagementofseveresepsisandsepticshock[J].InfectDisClinNorthAm,2009,23(3):485-501.[4]AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare[J].CritCareMed,2001,29(7):1303-1310.[5]AnnaneD,BellissantE,CavaillonJM.Septicshock[J].Lancet,2005,365(9453):63-78.[6]AlbertiC,Brun-BuissonC,BurchardiH,etal.EpidemiologyofsepsisandinfectioninICUpatientsfromaninternationalmulticentrecohortstudy[J].IntensiveCareMed,2002,28(2):108-121.[7]NdukaOO,ParrilloJE.Thepathophysiologyofsepticshock[J].CritCareNursClinNorthAm,2011,23(1):41-66.[8]BarochiaAV,CuiX,VitbergD,etal.Bundledcareforsepticshock:ananalysisofclinicaltrials[J].CritCareMed,2010,38(2):668-678.[9]TextorisJ,WiramusS,MartinC,etal.Antibiotictherapyinpatientswithsepticshock[J].EurJAnaesthesiol,2011,28(5):318-324.[10]VincentJL,GottinL.Typeoffluidinseveresepsisandsepticshock[J].MinervaAnestesiol,2011,77(12):1190-1196.[11]SprungCL,GoodmanS,WeissYG.Steroidtherapyofsepticshock[J].CritCareClin,2009,25(4):825-834.[12]《伤寒论释义》：成都中医学院上海