脾破裂的护理查房

脾破裂护理查房查房流程一、相关知识二、汇报病倒三、护理查房四、出院指导基本概述脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾脏损伤程度分级•1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。•2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。•3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。•4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床表现•1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现•2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。辅助检查•1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。•2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。•3.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。•腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。辅助检查辅助检查•4.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。•5.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。•6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。处理原则•1.非手术治疗病人护理对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。•观察内容：①呼吸、脉率和血压；②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；④B超检查；⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥CT、血管造影等检查。处理原则非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均适合非手术治疗，选择好指征是成功的关键。目前，多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括：1.入院时患者血流动力学稳定2.CT或B超证实为1-2级脾损伤3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确认无腹内其他脏器损伤4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转5.与脾外伤相关的输血量＜800ml6.无凝血机制障碍7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化8.有连续检测条件9.非老年患者，年龄≤55岁•患者，男，4岁，因腹部外伤3小时，当时感腹部疼痛，哭闹不安，急打120入院。来时神志清楚，痛苦貌，面色苍白。腹部B超检查示：脾脏中段不均质中高声区-破裂可能。腹盆腔积液。腹腔穿刺抽出不凝血。以腹部外伤，脾破裂收住院。立即给于抽血化验，积极完善术前准备，给于手术治疗。患者于2013-09-20-01:35在全麻下行剖腹探查术，术中行脾切除术，术后安反病房，胃肠减压管一根，尿管一根，盆腔引流管一根，脾窝引流管一根。9.20.16：•00.盆腔引流量突然增加，引流出血性液体约250毫升，在全麻下给予急诊行腹腔内出血止血术，术后安反病房。现患儿术后第七天，种病情稳定，各种引流管已拔除。病史汇报•生命体征：体温37℃，脉搏107次/分，呼吸30次/分，血压122/76mmHg•入院体检：神志清楚，痛苦貌，面色苍白，腹平坦，左侧腹部压痛阳性。无明显反跳痛。体格检查辅助检查•全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。•胸部CT检查示：1.左侧第10-11后肋骨折。2.右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。•心电图示：窦性心律•实验室检查：血常规：白细胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：总蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）◆焦虑与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关营养失调：低于机体需要量与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关◆疼痛与伤口疼痛、肋骨骨折有关◆活动无耐力与手术创伤有关◆清理呼吸道低效与切口疼痛有关◆潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓◆焦虑与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关护理问题护理措施术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容量严格观察生命体征行急诊手术营养失调：低于机体需要量护理措施：•1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。•2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。•3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。•4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。疼痛：与手术创伤有关护理措施：•1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。•2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。•3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。•4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：•1.加强生活护理•2.给予营养支持•3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。清理呼吸道低效：与切口疼痛有关护理措施：•1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。•2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。•3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。•4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。潜在并发症：出血•护理要点：•1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。•2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：感染护理措施：•1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。•2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。•3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。•4.遵医嘱使用抗生素。•5.做好基础护理，加强营养支持。潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：1.鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次/天。2.控制输液速度，注意患者尿量的变化，保持出入平衡。潜在并发症：血栓护理要点：•1.术后早期活动四肢关节。•2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。•3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。•4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。焦虑护理措施：•1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。•2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。•3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。