腹水的诊治-指南

腹水的诊治AASAD临床指南(2003)腹水-定义•液体在腹腔内的病理性积聚•人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用•1500ml才会出现明显的症状和体征•B超：可靠探测出100ml腹水。腹水-常见病因病因百分率•肝硬化81•恶性肿瘤10•心力衰竭3•结核病2•透析1•胰腺疾病1•其它2YamadaT等TextbookofGastroenterology腹水-常见病因（PUMCH）•北京协和医院总结1981-1990年•内科住院腹水肝硬化占42.4%，肿瘤占25.9%，结核性腹膜炎占21.8%，其它占9.8%腹水-机理•肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足•恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。腹水-机理•结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管•心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水•化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。腹水-诊断•临床表现•诊断方法：移动性浊音“水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔弹音检查B超检查：100ml•鉴别：肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆。腹水-检查•外观：RBC10×109/L为粉红色，达20×109/L时为红色，即所谓血性腹水•细胞数：WBC0.25×109/L以下；PMN0.25×109/L，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，WBC升高时淋巴细胞为主腹水-既往观念•漏出液：多淡黄清亮，比重〈1.018，Rivalta阴性，蛋白定量〈25g/L，细胞数〈0.1×109/L，肝心肾功能不全性腹水多见•渗出液：常混浊或脓性，比重〉1.018，Rivalta阳性，蛋白定量〉25g/L，细胞计数〉0.5×109/L，以感染和肿瘤居多。腹水-SAAG•Hoefs：血清-腹水蛋白浓度梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient，SAAG）的概念•即同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值•SAAG与门脉压力呈正相关•SSAG≥11g/L时，诊断门脉高压的准确率达97%，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。腹水-SAAG•SSAG≥11g/LSSAG≤11g/L肝硬化、门脉高压恶性肿瘤性腹水布-加综合征结核性腹水心源性腹水胰源性腹水粘液性水肿肾病综合征自身免疫病性浆膜炎背景1.肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10位；2.腹水在肝硬化的常见合并症中排第1位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；3.50％的“代偿性肝硬化”出现的第一个合并症是腹水；4.腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50％的患者在出现腹水的2年后死亡。5.很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；背景诊断腹水的病因85％是肝硬化，其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。15％为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎等为常见的非肝脏原因性腹水。诊断当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在1500ml以上；如两胁无移动性浊音，则腹水的可能性10%。诊断腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的的诊断方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上2指，向中线2指。此处的腹壁最薄，腹水池较大。腹水检测项目1.细胞计数(PMN);6.ALP;2.总蛋白；7.CEA;3.白蛋白；8.葡萄糖；4.细菌培养；9.细胞学检查；5.LDH；10.分枝杆菌培养；血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-AscitesAlbuminGradient)在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度如果：≥11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；＜11g/L，渗出液，为其他原因腹水；在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。细菌培养应将腹水标本立即装入血培养瓶中送检，可以提高培养的阳性率。建议1.住院病人和新发生腹水的门诊病人应当做腹腔穿刺以获取腹水标本送检；2.由于腹腔穿刺引起出血非常少见，因此没有必要在穿刺前预防性给予新鲜冻干血浆或血小板；建议recommendations3.基本的腹水实验室检查应当包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白定量和SAAG：4.如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床边做细菌培养；腹水的治疗针对病因的治疗：如SAAG较低，则无门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，抗结核，纠正肾病、心衰等；腹水的治疗肝硬化腹水的治疗：1.限盐：每日2000mg，或88mmol。不限水。2.利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90％以上。起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。腹水的治疗每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，可适当补钠。5.如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因素，则应当戒酒；6.肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88mmol/天，或每天2g)和使用利尿剂(口服螺内酯和呋塞米)；7.除非血钠低于120－125mmol/L，一般没有必要限水；建议recommendations张力性腹水的治疗1.大量放腹水：单次放腹水5L时是安全的，可不补充白蛋白。如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可以放更多的腹水。2.大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好的疗效。3.放腹水不作为一线治疗手段。建议8.张力性腹水患者治疗初始时应当作腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和利尿剂治疗；难治性腹水的治疗难治性腹水的定义是：(1)对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg螺内酯，160mg呋塞米)无应答；(2)在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；难治性腹水的治疗(1)多次治疗性放腹水；(2)肝移植；(3)TIPS术；(4)腹膜静脉分流术；难治性腹水的治疗放腹水治疗：病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌，则每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去除17天的滞留钠。放腹水4L以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡聚糖等。不必补充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。放腹水治疗：TIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大规模的随机对照临床试验证明TIPS可以良好地控制腹水。多因素分析提示TIPS可以提高生存率，预防肝肾综合征。肝性脑病的发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。关于TIPS术治疗•治疗目的–缓慢逐渐体重下降–不伴副反应•治疗目标–体重下降1磅/日•伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用治疗方法•绝对卧床休息•良好营养及禁酒、低钠饮食•胰高糖素和胰岛素•补充白蛋白和支链氨基酸•扩容加利尿•利尿剂•利尿剂的选择•对利尿剂治疗无效的腹水处理方法绝对卧床休息腹水患者卧位时•增加肾钠排泄和利尿作用•有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加•血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。良好营养及禁酒、低钠饮食•强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性–有严重低钠血症（血清钠125mEq/l）的患者不必限水–约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解–对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂胰高糖素和胰岛素•胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进肝组织再生的作用•胰高糖素通过拮抗交感神经兴奋及血管紧张素对内脏动脉收缩的作用，增加肝脏及门脉系统血流量•肾小球滤过率明显增加，尿量增加1.5-2.5倍/日胰高糖素和胰岛素的用法•胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖500ml静脉持续滴注2h•每日1次•疗程14天补充白蛋白和支链氨基酸•支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的能量可占全身能量的20%-30%•促进人体蛋白合成及抑制分解•增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收扩容加利尿•顽固性腹水患者肾小球滤过率下降，大量钠水在近曲小管被吸收，速尿在管襻升支段难以发挥作用•扩容提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，恢复对利尿剂治疗的敏感性，使腹水暂时缓解•给予白蛋白20-60g或血浆200-400ml，在扩容基础上同时应用利尿剂。利尿剂•作用于襻或远端肾小管的利尿剂–速尿及丁尿胺–利尿酸•作用于远曲小管的利尿剂–排钠排钾利尿剂–保钾利尿剂•竞争性醛固酮拮抗剂•钠通道阻滞剂作用于襻或远端肾小管的利尿剂•在肝硬化腹水的病人中最为常用–速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰Henale襻升支厚段腔面的钠-钾-氯泵–利尿酸以不同机制抑制此途径•是强力排钠剂，干扰尿的浓度及稀释作用于远曲小管的利尿剂•排钠排钾利尿剂–包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪类–主要作用与皮质稀释段及远曲小管近段–此组药物只抑制尿稀释，效应较襻利尿剂差作用于远曲小管的利尿剂•保钾利尿剂–竞争性醛固酮拮抗剂•安体舒通阻滞集合管醛固酮受体而抑制钠再吸收及钾被动分泌–钠通道阻滞剂•三氨喋啶及氨氯吡咪作用于远曲小管及集合管，抑制钠吸收，降低腔内负性因而抑制钾被动分泌。利尿剂的选择•保钾利尿剂–安体舒通•肝硬化腹水患者的标准利尿剂•直接拮抗醛固酮•对无氮质血症的硬化腹水病人的疗效较速尿好•开始每日一次，50-100mg，可产生中度利尿作用每隔2-3周调整剂量，以减少电解质紊乱–氨氯吡咪及三氨喋啶•在用安体舒通出现男性乳房发育及乳房压痛时，可换用氨氯吡咪及三氨喋啶利尿剂的选择•襻利尿剂–速尿•在保钾利尿剂难治病人或要求加快治疗反应时，可加用速尿（开始20-40mg/d）等襻利尿剂•如果不出现低钾血症而且肝肾功能仍稳定时，可逐渐增加用量，常需160mg/d–其它襻利尿剂•如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米•尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水顽固性腹水进行LVP的疗效•Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人•对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致–有证据表明一次去除腹水≤5L后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。LVP疗法常见并发症•感染•电解质紊乱•肾功能障碍•肝性脑病•如能同时输注白蛋白则并发症少见腹水回输腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率相似。PVS•连续腹水输注与利尿疗法相比–PVS可更迅速清除张力高的腹水–缩短住院天数•PVS与LVP相比–PVS在去除腹水的效果上与LVP相等–PVS腹水控制期较长–PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉出血等并发症TIPS•TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水•在正式推荐前还需更多病例的对照试验肝移植•肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率仅约50%，而成人肝移植后总的3-5年存活率70%•因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植•成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，腹水随之消退9.对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；10.肝硬化腹水患者应当考虑肝移植；11.难治性腹水可以多次治疗性放腹水；建议12．单次放腹水