腹痛的诊断思路--孔祥林

内科急腹症的诊断思路孔祥林2008.11.17概述急腹症是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。急腹症的常见病因急腹症是指腹腔内的器官因以下原因产生1.急性炎症2.空腔脏器穿孔3.急性梗阻、扭转4.急性内出血5.腹腔血管病变急腹症的发病情况一.我国以阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻及胃、十二指肠溃疡穿孔这五种疾病为多见。二.城市以胆囊炎、胰腺炎多见。农村以消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。特点一.起病急、发展快、变化多、危害大、二.极大多数的病例都或早或晚有腹膜炎症存在。三.急腹症并不一定都要急诊手术,但大多数病人需在七天内手术治疗。腹痛发生机制腹腔内脏器受脊髓后角脊髓丘脑束大脑皮层感觉区丘脑腹膜壁、肠系膜根部及后腹膜急腹症的临床表现一腹痛1、腹痛开始的部位和以后部位的变化2、腹痛性质的变化3、影响腹痛的因素4、开始腹痛至就诊的准确时间1.腹痛的部位右上腹：胆囊炎肝脏或结肠肝曲病变上腹：胃炎或溃疡十二指肠溃疡胰头病变左上腹胰腺病变脾脏或结肠脾曲病变1.腹痛的部位右下腹盲肠，阑尾，右侧卵巢及输卵管病变脐部大网膜或腹主动脉病变空肠回肠病变急性阑尾炎早期可出现左下腹部乙状结肠尿路疾病女性卵巢及输卵管病变下腹部回肠，输尿管，膀胱及女性子宫，男性前列腺2.腹痛的性质刀割样痛，烧灼痛－－胃，十二指溃疡或穿孔持续性剧痛－－急性胰腺炎持续性，广泛剧烈腹痛伴腹壁紧张－－弥漫性腹膜炎2.腹痛的性质阵发性绞痛－－胆结石，肾结石阵发剑突下钻顶样疼痛－－胆道蛔虫隐痛，钝痛－－脏器性疼痛3.腹痛的诱因进食油腻食物后－－胆道疾病大量饮酒，暴饮暴食－－胰腺炎外伤引起的剧烈腹痛－－腹腔脏器破裂，出血4.腹痛与时间的关系周期性，规律性疼痛－－消化性溃疡餐后疼痛－－胆道疾病，胃溃疡或肿瘤餐前或夜间饥饿性疼痛－－十二指肠溃疡无规律的疼痛多考虑癌性疼痛急腹症的临床表现二腹痛伴随症状腹痛伴发热，呕吐，腹泻－－多提示急性炎症腹痛伴黄疸－－肝胆胰疾病腹痛伴休克－－内脏破裂出血，坏死性胰腺炎，胃肠穿孔急腹症的临床表现二腹痛的伴随症状腹痛伴腹胀，停止解大便－－肠梗阻腹痛伴血尿－－泌尿系统[诊断思路]1.一般情况年龄性别职业等2.询问本次发病的基本过程疼痛部位，时间，性质，有无放射或牵涉痛，诱因，伴随症状。加重缓解因素。包括治疗过程一、详细询问病史[诊断思路]一、详细询问病史3.既往史是否有消化溃疡史，胆囊结石史肾结石，尿路结石史，妇女还要问月经史诊断思路二.查体视----体位、呼吸、色泽、膨隆、肠型触----最主要的检查：有无腹膜刺激症、脏器肿大、肿块及其它异常。叩----肝浊音界、脾的高度、腹胀、腹水、肝肾听----肠鸣音。诊断思路三.实验室检查血常规，生化检查，血.尿淀粉酶，脂肪酶，心肌酶学大便常规+OBECG，B超，腹部平片，CT急腹症的治疗一般治疗饮食：对于不同的疾病，饮食治疗的原则不一样急性胃肠炎症.消化性溃疡－－清淡饮食急性胰腺炎，肠梗阻－－禁食急性胆囊炎－－低脂饮食腹痛的治疗药物治疗1止痛胃肠痉挛，消化性溃疡－－654－2.普鲁苯辛等抑酸治疗可以缓解疼痛胰腺炎.癌性疼痛－－强痛定或度冷丁，吗啡等胆绞痛，肾绞痛－－奈福泮，阿托品.654－2等腹痛的治疗药物治疗2原发疾病的治疗消化性溃疡－抑酸，保护胃粘膜，抗HP等急性胰腺炎－胃肠减压，补液，抑酸，抑止胰腺分泌，抗炎以及中医中药肠梗阻－胃肠减压，补液，抗炎腹痛的治疗2原发疾病的治疗以下情况需外科治疗1胆石性胆囊炎2急性阑尾炎内科保守治疗无效3坏死性胰腺炎腹痛的治疗2原发疾病的治疗以下情况需外科治疗4胃肠穿孔并发弥漫性腹膜炎5上消化道大出血内科保守治疗无效6腹腔脏器破裂出血7腹腔肿瘤谢谢！