腺苷对冠状动脉介入治疗后心肌损伤标志物的影响666

腺苷对经皮冠状动脉介入治疗心肌保护作用研究[摘要]目的研究就腺苷对PCI术后心肌损伤标志物的影响，并探讨其对PCI术中心肌保护作用、减少术后并发症的可能性。方法所有患者随机分2组。A组为治疗组，在对患者进行按常规PCI操作治疗时，分别在球囊扩张前和支架植入后2次冠脉内弹丸式注射腺苷300μg。不使用腺苷按常规PCI操作进行治疗。两组患者均在PCI术前、术后6h、12h、24h、48h、72h抽静脉血检测肌钙蛋白I（cTnI），对比其差别。结果两组患者在性别、年龄、冠心病相关危险因素和药物治疗等方面差异无统计学意义，在病变部位、程度、病变的复杂性、支架植入数目等方面差异无统计学意义。腺苷治疗组PCI术后cTnI升高比例和cTnI2.0µg/L例数较传统手术组明显减少（P0.01）。结论腺苷具有明显的心肌保护作用，值得临床推广。[关键词]腺苷经皮冠状动脉介入治疗肌钙蛋白IAClinicalStudyofadenosineonpercutaneoustransluminalcoronaryangioplastyLiuxiangruZhangxiaohongTanxiaojunChenxiaoliangRongzhiyi（TheDepartmentofCardiology，TheFirstPeople’shospitalofChenzhou，Hunan423000）AbstractObjective:Toinvestigateifadenosinecanimprovethemyocardialprotectionafterpercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty.Methods:171patientswithCHDweredividedintotwogroups(adenosineAgroupandcontrolBgroup)atrandom,CardiactroponinI(cTnI)weremeasuredintwogroupsbeforePCI,6hours、12hours、24hours、48hours、72hoursafterPCI.Results:NosignificantdifferencewasshownbetweentwogroupsincTnIbeforePCI.ThepercentageofcTnIrisingabovethecutoffwas11%ingroupAand24%ingroupB.GroupAwassuperiorstogroupB(P0.01)afterPCI.Conclusion:AdenosinecanreducemyocardialinjuryinPCI.ItcanberegardedasareliablemethodinPCI.KeywordsAdenosinePercutaneoustransluminalcoronaryangioplastyCardiactroponinI近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为一种治疗冠心病的先进而有效的手段取得迅速的发展。其术中和术后并发症逐渐减少，但术后心肌损伤仍是常见并发症。腺苷是一种内源性核苷，它是一种重要的生化介质，对许多器官起生理学调节作用，并且是一种有很多临床用途的药剂。本研究就腺苷对PCI术后心肌损伤标志物的影响进行分析，并探讨其对PCI术中心肌保护作用、减少术后并发症的可能性。1资料与方法1.1研究对象1.1.1入选标准：①急性心肌梗死2周后择期PCI术者，包括静脉溶栓后和非静脉溶栓后患者；②稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛患者经冠脉造影适合行PCI者。1.1.2排除标准：①急性心肌梗死急诊PCI；②已知腺苷过敏者；③已知有PCI禁忌症者；1.1.3分组：所有患者均为我院2005年1月至2006年11月心内科住院并植入支架冠心病患者。随机分2组。A组为治疗组，共86例，其中男性50例，女性36例。B组为对照组，共85例，其中男性47例，女性38例。两组患者在性别、年龄、冠心病相关危险因素和药物治疗等方面差异无统计学意义P＜0.05。表1两组患者基本临床特征临床特征A组（n=86）B组（n=85）年龄(岁)63.55.264.73.2体重（kg）67.812.169.212.5体重指数（kg/㎡）25.73.429.12.3胆固醇（mmol/L）4.561.094.310.98肌酐（∪mol/L）1176012632糖尿病（例）46（54%）43（51%）高血压（例）52（61%）49（58%）陈旧性心肌梗死21（24%）18（21%）稳定型心绞痛57（66%）59（69%）不稳定型心绞痛8（9%）8（9%）1.2研究方法1.2.1PCI手术方法：所有患者选择经股动脉径路应用Judkin方法常规进行冠状动脉造影和支架术，据患者病情选择对≥70%的固定性狭窄植入金属裸支架或药物洗脱支架。以靶血管残余狭窄≤10%，靶血管血流达TIMI3级，并术中无严重心脏不良事件视为PCI成功。1.2.2围手术期治疗及研究方法：两组所有患者术前至少服用3天氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100mg/d，及术前负荷量氯吡格雷300mg顿服。术中常规给予肝素8000-10000u。其余治疗均按标准冠心病二级预防方案进行。两组患者均在PCI术前、术后6h、12h、24h、48h、72h抽静脉血检测肌钙蛋白I（cTnI）。cTnI采用双夹心ELISA法测定。A组：对患者按常规进行PCI操作治疗时，分别在球囊扩张前和支架植入后2次冠脉内注射腺苷300μg（沈阳光大制药有限公司）。B组：按常规PCI操作进行治疗，不使用腺苷。1.2.3冠脉造影中患者一般资料：所有患者均成功进行冠脉造影。患者在病变部位、程度、病变的复杂性等方面差异无统计学意义（表2）。表2两组造影结果项目A组（n=86）B组（n=85）病变部位左前降支4238左旋支2123右冠状动脉3530分叉病变18201.2.4统计方法:用国产PEMS3.1统计软件包进行分析，计量资料以X±S表示,采用t检验；计数资料采用X2检验以Ｐ＜０．05显示两组间有显著差异。2结果2.1两组PCI结果:所有患者均成功进行PCI。无出血，院内死亡和急性血管内血栓事件发生。两组间在支架数目、球囊扩张时间、冠脉平均狭窄程度等方面差异无统计学意义（表3）。表3两组PCI情况比较项目A组（n=86）B组（n=85）支架数目1.610.871.690.78球囊扩张时间（s）19.210.821.111.2血管夹层10边支丢失11共使用裸支架数7169冠状动脉平均狭窄程度(%）85.711.383.99.92.2两组术前检验cTnI均不增高。术后72小时内cTnI增高者，A组9例（11%），B组20例（24%），卡方检验P=0.0228。术后72小时cTnI2.0µg/L者，A组2例（2.3%），B组11例（12.9%），卡方检验P=0.0088。结果显示：腺苷治疗组PCI术后cTnI升高比例较传统手术组明显减少；cTnI2.0µg/L例数传统手术组亦明显高于腺苷治疗组。有明显经统计学差异。3结论PCI术中常规操作给心肌带来的损伤一直是困扰心脏介入医生的一个难题，发生率可高达30-40%[1，2]，大大增加术后患者心脏事件的发生率，影响PCI手术疗效。其发生机制可能为：1，球囊打开后短暂冠脉闭塞及冠脉痉挛；2，多次球囊扩张，单次扩张过长，扩张压力过高[3]；3，病变部位血栓及内膜夹层的形成引起血管完全或次全闭塞[4]；4，术中微血栓参与[5]；5，侧枝闭塞和心肌损伤也有一定关系[6]。腺苷是存在于几乎每个细胞内的内源性核苷。1998年获得了美国FDA的批准后，腺苷在心血管疾病的诊断和治疗方面得到了广泛的应用。尽管人们已经发现腺苷能抑制中性粒细胞活化，预防内皮细胞损伤，似乎在对抗再灌注损伤中起很大的作用，并且已经发现腺苷能够减少缺血后心功能不全、心肌坏死和凋亡的发生[7]，也能显著降低无复流的发生率[8]，但是目前还未完全弄清楚腺苷心肌保护的确切机制。本研究对86例PCI患者采用腺苷在球囊扩张前和支架植入后2次冠脉内注射方法观察其术后cTnI升高和cTnI2.0µg/L的比例，并与85例对照组比较。在两组间一般临床特征无差异情况下，腺苷组明显减少术后cTnI升高比例（P0.05），cTnI2.0µg/L比例明显下降（P0.01）。大量研究表明：PCI术后cTnI增高预示较高的心脏事件发生率[9]，cTnI2.0µg/L是术后24个月心血管事件最佳预测指标[10]。本研究亦证实PCI术中冠脉内使用腺苷可减少心肌损伤，具有明显的心肌保护作用。值得临床推广。此外，腺苷常见的副作用面部潮红、呼吸困难、胸痛、胸部压迫感等，在本研究中偶有出现，但均不需特殊处理，用药结束后10分钟内消失。参考文献1FuchsS,KormowskiR,MehranR,etal.Prognosticvalueofcardiactroponin-Ilevelsfollowingcatheter-basedcoronaryinterventions[J].AmJCardiol,2000,85:1077-1082.2贾永平，杨志健，张寄南，等。经皮冠状动脉腔内成形术后血清肌钙蛋白I对预后意义[J]。中国介入心脏病学杂志，2000，8：124-126。3BertinchantJP,PolgeA,LedermannB,etal.RelationofminorcardiactropninIelevationtolatecardiaceventsafteruncomplicatedelectivesuccessfulpercutaneoustransluminalcoronaryangioplastyforanginapectoris[J].AmJCardiol,1999,84:51-57.4AssaliAR,SdringolaS,GhaniM,etal.Causesofearlyreinterventionaftersuccessfulcoronaryarterystenting[J],AmJCardiol2000,86:1018-1021.5GrubeE,GerckensU,YeungAC,etal.Preventionofdistalembolizationduringcoronaryangioplastyinsaphenousveingraftsandnativevesselsusingporousfilterprotection[J].Circulation,2001,104:2436-2441.6刘海波，高润林，陈纪林，等。冠状动脉支架植入术后肌钙蛋白T增高的发生率及其原因分析[J]。中国循环杂志，2000，15：143-145。7SdringolaS，AssaliAR，GhaniM，etal.Adenosineuseduringaorto-coronaryveingraftinterventionsreversebutdoesnotpreventtheslow，no-reflowphenomenon.CatheterCardiovascInterv，2000，51:394-399.8JacobsonKA，XieR，YoungL，etal.Anovelpharmacologicalapproachtotreatingcardiacischemia:binaryconjugatesofA1andA3adenosinereceptorsagonists.JBiolChem，2000，275:30272-30279.9CantorWJ,NewbyLK.ChristensonRH,etal.PrognosticsignificanceofelevatedtroponinIafterpercutaneouscoronaryintervention[J].JAmCollCar