第三十三章_急性化脓性腹膜炎

1肝胆胃肠外科朱雷第三十三章急性化脓性腹膜炎2腹膜解剖生理概要3壁腹膜脏腹膜腹膜腔一、腹膜概述腹膜:脏层腹膜壁层腹膜41.网膜2.系膜3.韧带4.皱襞、隐窝及陷凹二、腹膜形成的各种结构5小网膜大网膜网膜网膜：与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞。二、腹膜形成的各种结构6网膜孔腹腔网膜囊腹膜腔大腹腔小腹腔腹腔网膜囊经由网膜孔相通二、腹膜形成的各种结构7腹膜内位器官腹膜间位器官腹膜外位器官三、腹膜与腹盆腔脏器的关系8壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部；重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹四、腹膜的神经支配9五、腹膜的功能1.分泌功能2.吸收功能3.支持和固定脏器4.防御功能5.修复和再生功能10第一节急性弥漫性腹膜炎11第一节急性弥漫性腹膜炎概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。分类：腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两类；按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。12急性局限性腹膜炎第一节急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎13一、病因1.急性继发性腹膜炎定义：继发于腹腔内脏器穿孔、损伤破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。病原菌：主要为肠道内常驻菌群，大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌。特点：多为混合感染，毒性强，脓汁稠而有臭味。141.继发性腹膜炎肝脏外伤一、病因腹腔内脏器损伤破裂第一节急性弥漫性腹膜炎15外伤肝破裂1.继发性腹膜炎腹腔内脏器损伤破裂第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因16脾外伤破裂1.继发性腹膜炎腹腔内脏器损伤破裂第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因17胃十二指肠溃疡穿孔腹腔内脏器穿孔1.继发性腹膜炎第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因18化脓穿孔性阑尾炎1.继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因19坏疽性胆囊炎腹腔内炎症扩散1.继发性腹膜炎第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因20出血坏死性胰腺炎1.继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因21出血坏死性胰腺炎1.继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因22肠坏死穿孔1.继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因23肠坏死穿孔1.继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因241.继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散女性生殖系炎症第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因25胃肠吻合口破裂手术后继发1.继发性腹膜炎第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因26胆管空肠吻合口瘘1.继发性腹膜炎手术后继发第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因272.原发性腹膜炎定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。细菌进入腹腔的途径：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。病原菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。特点：感染范围大脓液稀薄无臭味。28二、病理生理腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。29二、病理生理30腹膜炎的结局1.脱水和电解质紊乱、休克、多器官衰竭和死亡；2.局限性腹膜炎；3.局限性脓肿；4.腹腔内粘连。31（一）症状：1．腹痛2．恶心、呕吐3．发热、脉快4．感染中毒症状三、临床表现32（二）腹部体征：1.腹胀、腹式呼吸减弱或消失。2.腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，尤以原发病灶所在部位最为明显。3.腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。三、临床表现33（三）辅助检查1．实验室检查：血常规：WBC及GR↑；血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。2．腹部平片3．B超、CT4.诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。34腹腔穿刺（三）辅助检查35不凝血内出血血性急性胰腺炎肠坏死脓性阑尾穿孔继发感染胆汁性胆囊穿孔胆汁漏浑浊含消化液胃十二指肠穿孔粪性结肠或下段回肠破裂腹腔抽出液观察361.腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术；2.腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔穿刺注意事项37经肛门直肠指诊（三）辅助检查38四、诊断与鉴别诊断1．诊断（1）持续性腹痛病史；（2）腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征；（3）WBC计数及分类，腹部X线检查、B超检查或CT检查等。392.鉴别诊断：（1）内科疾病（2）急性肠梗阻（3）化脓性阑尾炎穿孔（4）胃十二指肠溃疡穿孔（5）急性胆道感染和胆石病（6）宫外孕破裂四、诊断与鉴别诊断401.非手术治疗（1）体位；（2）禁食、胃肠减压；（3）纠正水、电解质紊乱；（4）选用抗生素；（5）补充热量和营养支持；（6）镇静、止痛、吸氧。五、治疗412.手术治疗（1）手术适应证：①经上述非手术治疗6~8小时后，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。五、治疗422.手术治疗（2）麻醉方法：多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。（3）手术方法1）处理原发病灶；2）彻底清洁腹腔；3）充分引流。（4）术后处理。43第二节腹腔脓肿44一、膈下脓肿二、盆腔脓肿三、肠间脓肿腹腔脓肿好发部位45一、膈下脓肿（一）临床表现①全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。46一、膈下脓肿（二）诊断和鉴别诊断急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后、或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。471．经皮穿刺置管引流术2．切开引流术（1）经前腹壁肋缘下切口（2）经后腰部切口一、膈下脓肿（三）治疗48二、盆腔脓肿（一）临床表现急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状、如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。49二、盆腔脓肿（一）临床表现腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必要时作CT检查，进一步明确诊断。50（二）治疗二、盆腔脓肿盆腔脓肿较小或未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。51三、肠间脓肿（一）临床表现病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。如脓肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，脓液随大小便排出。X线检查时发现肠壁间距增宽及局部肠管积气。B超、CT检查可探到较大的脓肿。52三、肠间脓肿（二）治疗应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术。如B超或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁紧贴，也可采用B超引导下经皮穿刺插管引流术。53急性腹膜炎是外科常见的严重疾病，临床以继发性腹膜炎最为多见。区分弥漫性和局限性腹膜炎比较重要。病因为腹腔内脏器穿孔、损伤破裂、炎症扩散及手术后继发；可导致腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，休克，导致多器官衰竭和死亡。亦可形成膈下、肠间、盆腔脓肿及肠粘连。诊断依据为持续性腹痛病史及腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查或CT检查等。继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。小结54【教学目的和要求】（一）了解急性腹膜炎的病因、病理，腹腔脓肿的分类。（二）掌握急性腹膜炎的临床表现与诊断要点。（三）熟悉急性弥漫性腹膜炎的外科处理原则。