第三十章黄病毒

第三十章黄病毒黄病毒属(Flavivirus)是一大群具有包膜的单正链RNA病毒。这类病毒通常通过吸血的节肢动物(蚊、蝉、白岭等)传播，故过去曾归类为虫媒病毒(arbovirus)。由于“虫媒病毒”一词在分类学中含义不够准确，所以现在已经不再使用。在我国，主要的黄病毒成员有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒和登革病毒。与黄病毒许多性状相似，亦通过节股动物传播，但基因组结构及复制方式不同的甲病毒属主要分布在美洲和非洲，重要的成员有东部马脑炎病毒、西部马脑炎病毒和委内瑞拉马脑炎病毒。以往认为，我国不存在甲病毒感染。近年研究发现新疆、云南、贵州等地区人群亦有不同程度的甲病毒属(辛德毕斯病毒、基孔肯雅病毒、东部马脑炎病毒)感染。黄病毒与甲病毒的共同特征可列于表30-1：表30-1黄病毒与甲病毒的共同特征ComparationitemsCharacters形态球形直径40～70nm包膜有衣壳蛋白对称类型20面体立体对称基因组ss+RNA（有感染性），在胞质内增殖传播途径以节肢动物为传播媒介黄病毒和甲病毒感染人的临床表现多样，可总结如表30-2：标30-2黄病毒和甲病毒的常见临床症状与疾病SymptomDisease脑炎或脑脊髓炎乙型脑炎、森林脑炎、东部马脑炎特殊部位的全身性感染登革热、辛德毕斯热表现为肝炎的全身性感染黄热病表现为出血热的全身性感染登革出血热、新疆出血热表现为关节炎的全身性感染基孔肯雅热、罗斯河热第一节乙型脑炎病毒流行性乙型脑炎（epidemicencephalitisB）是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病，简称乙脑。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童，临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。本病毒首先（1935年）在日本乙脑患者脑组织中分离获得，因此又称日本脑炎病毒（Japaneseencephalitisvirus，JEV），所致疾病在日本称日本乙型脑炎。1940年我国从脑炎死亡病人的脑组织中分离出乙脑病毒，证实本病的存在。除新疆、西藏、青海外，全国各地均有病例发生，年发病人数2.5万，病死率10%，大约15%的患者留有不同程度的后遗症。一、生物学性状（一）形态与结构乙脑病毒属黄病毒科(Flaviviridae)，呈球形，有包膜的圆形病毒颗粒的直径约为40nm。核心含单股正链RNA，该病毒的完整基因组序列已被测定，全长约11kb，自5′至3′端依次编码结构蛋白C、M、E以及非结构蛋白NS1～NS5，病毒RNA在细胞浆内直接起mRNA作用，翻译出结构蛋白和非结构蛋白，在胞浆粗面内质网装配成熟，出芽释放。内有衣壳蛋白（C）与核酸构成的核心，外披以含脂质的包膜。在脂蛋白包膜表面有包膜糖蛋白（E）刺突，即病毒血凝素，能凝集鸡、鹅、羊等动物红细胞。抗原性稳定，但近年有报告以具有中和作用的单克隆抗体（McAb）检测15株国内的乙脑病毒时，可将其分为4个抗原组。人和动物感染本病毒后，均产生补体结合抗体，中和抗体和血凝抑制抗体。包膜内还有内膜蛋白（M），参与病毒的装配。（二）培养特征小鼠和乳鼠是最常用的敏感动物，对皮下感染途径的易感性随鼠龄的增长而下降的，而脑内接种的易感性影响不大。乳鼠脑内接种乙脑病毒后3～4d发病，出现神经系统兴奋性增高、肢体痉挛、麻痹等症状，1周左右死亡。感染脑组织内含大量感染性病毒，制成10％悬液－20℃保存，可继续接种、传代，是分离病毒、大量制备抗原的可靠方法。BHK-21（幼仓鼠肾细胞）、白蚊伊蚊细胞（C6/36）、Vero等传代细胞以及金黄色地鼠肾细胞、猪肾细胞、鸡胚成纤维细胞等原代细胞是常用的敏感细胞，病毒在细胞内增殖引起细胞圆缩、颗粒增多、细胞脱落等CPE。在培养上清中含有传染性病毒，胞浆内胞膜上可检出特异性抗原。因细胞培养增殖病毒简便易行，已取代动物培养方法制备疫苗、诊断抗原，以及研究病毒复制机理、筛选抗病毒药物等。（三）免疫原性乙脑病毒抗原性稳定，在同一地区不同年代分离的毒株之间未发现明显的抗原变异。E糖蛋白上有中和抗原表位和血凝抗原表位，可诱发机体产生中和抗体和血凝抑制抗体，在感染与免疫中具有重要作用。用单克隆抗体做交叉血凝抑制试验证实，E糖蛋白上有与黄病毒属成员广泛交叉的属特异性抗原，也有仅与墨里山谷脑炎病毒（MurrayValleyencephalitisvirus）、西尼罗脑炎病毒（WestNilevirus）、圣路易脑炎病毒（St.louisencephalitisvirus）交叉的特异性抗原。不同特异性单克隆抗体已用于研究乙脑病毒抗原结构与功能，以及鉴定新分离的毒株，解决了常规免疫血清特异性低的问题。乙脑病毒包膜糖蛋白具有血凝特性，能凝集鹅、鸽和新生雏鸡的红细胞，在pH6.2～6.4条件下凝集效价高。病毒血凝素与红细胞结合是不可逆的，但这种病毒与红细胞形成的复合物仍有感染性，加入特异性抗体可抑制这种血凝现象。（四）抵抗力乙脑病毒对热的抵抗力较弱，56℃30分钟或100℃2分钟即可灭活，故应在-70℃条件下保存毒株。若将感染病毒的脑组织加入50%甘油缓冲盐水中贮存在4℃，其病毒活力可维持数月。乙醚、1：1000去氧胆酸钠以及常用消毒剂均可灭活病毒。在酸性条件下不稳定，最适酸碱度为pH8.5～9.0。该病毒在外界环境中抵抗力不强。对低温和干燥的抵抗力很强，冷冻干燥后在4℃冰箱中可保存数年。二、致病性与免疫性（一）致病性1、传染源及储存宿主主要传染源是家畜、家禽。人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少，故患者及隐性感染者作为传染源的意义不大。猪是乙脑病毒的自然感染者，在流行期间，猪的感染率高达100%，马为90%以上，为本病重要动物传染源。蚊虫感染猪后，病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代，因此既是传播媒介又是病毒的储存宿主。此外蝙蝠也可作为储存宿主。2、传播途径乙脑病毒常通过蚊虫叮蛟而传播。已被证实能传播本病的蚊虫很多，主要有库蚊、伊蚊、按蚊的某些种。国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。此外，从台湾蠛蠓、库蠓，甚至蝙蝠体内已分离到乙脑病毒，故也可能成为本病的传播媒介。人群对乙脑病毒普遍易感，但感染后出现典型乙脑症状的只占少数，多数人通过临床上难以辨别的轻型感染获得免疫力。成人多因隐性感染而免疫。通常流行区以10岁以下的儿童发病较多，但因儿童计划免疫的实施，近来报道，发病年龄有增高趋势。病后免疫力强而持久，二次发病者罕见。3、致病过程乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见。家畜和家禽在流行季节被蚊虫叮咬时，乙脑病毒随唾液侵入动物体内在肠细胞中复制增殖，经病毒血症侵犯唾液腺和神经组织，并再次复制，终身带毒并可经卵传代，成为传播媒介和贮存宿主。特别是当年生仔猪最为重要，对乙脑病毒易感，构成猪—蚊—猪的传播环节，故在人群流行前检查猪的病毒血症和蚊带毒率，可预测当年人群的流行程度，并通过猪的免疫预防，可控制本病在猪及人群中的流行。当带毒雌蚊叮咬人时，病毒随蚊虫唾液传入人体皮下。先在毛细血管内皮细胞及局部淋巴结等处的细胞中增殖，随后有少量病毒进入血流成为短暂的第一次病毒血症，此时病毒随血循环散布到肝、脾等处的细胞中继续增殖，一般不出现明显症状或只发生轻微的前驱症状。约经4～7日潜伏期后，在体内增殖的大量病毒，再侵入血流成为第二次病毒血症，引起发热、寒战及全身不适等症状，若不再继续发展者，即成为顿挫感染，数日后可自愈；但少数患者体内的病毒可通过血脑屏障进入脑内增殖，引起脑膜及脑组织发炎，造成神经元细胞变性坏死、毛细血管栓塞、淋巴细胞浸润，甚至出现局灶性坏死和脑组织软化。临床上表现为高烧、意识障碍、抽搐、颅内压升高以及脑膜刺激症。重症患者可能死于呼吸循环衰竭，部分患者病后遗留失语、强直性痉挛、精神失常等后遗症。（二）免疫性人受乙脑病毒感染后，大多数为隐性感染及部分顿挫感染，仅少数发生脑炎，这与病毒的毒力，侵入机体内数量及感染者的免疫力有关。流行区成人大多数都有一定免疫力，多为隐性感染，10岁以下儿童及非流行区成人缺乏免疫力，感染后容易发病。本病病后4～5天可出现血凝抑制抗体，2～4周达高峰，可维持一年左右。补体给合抗体在发病2～3周后方可检出，体内持续存在约半年。中和抗体约在病后1周出现，于5年内维持高水平，甚至维持终生。流行区人群每年不断受到带病毒的蚊叮咬，逐渐增强免疫力，抗体阳性率常随年龄而增高，例如北京市20岁以上成年人90%血清中含有中和抗体。因此本病多见于10岁以下的儿童，但近些年来乙脑发病年龄有增高趋势，应予以重视。三、微生物学检查乙脑早期快速诊断通常采集急性期患者血清或脑脊液特异性IgM，也可做RT—PCR检测标本中的病毒核酸片段，一般6个小时内可初步报告结果。常规血清学试验，有辅助诊断意义，可用于临床回顾性诊断。由于乙脑患者病毒血症期短，直接检出病毒抗原或分离病毒阳性率低，较少用于临床诊断。（一）特异性IgM检测乙脑病毒感染发病早期即产生特异性IgM，病后2～3周达到高峰，故单份血清可做出早期诊断。可使用如下方法：①IgM捕捉ELISA法；②2ME—HI法，血凝抑制抗体存在于IgM及IgG中，将早期单份血清分成两份，一份用2-巯基乙醇（2-ME）处理，以破坏IgM，另一份不处理，然后同时做HI试验，若处理血清抗体滴度比未处理的下降≥4倍，则为IgM阳性；③微量间接免疫荧光法，用荧光素标记的抗人μ链血清，检测已与细胞抗原片结合的lgM，根据特异性荧光颗粒，判断血清标本中的IgM存在。（二）常规血清学试验1、血凝抑制试验对乙脑诊断而言，本法特异性较低，但敏感性高，简便易行。常用于病毒的初步鉴定，确定有无乙脑病毒存在。检测血清标本中的HI抗体，多采用2ME—HI法。2、补体结合试验补体结合抗体仅存在于lgG中，病后出现较晚，故不能作为早期诊断指标。因抗体持续时间不长，消失快，故适用于近期感染的诊断。3、中和试验抗体存在于lgG、lgM中，出现早，维持久。中和试验特异性和敏感性都高，但操作繁杂，需用大量动物或组织培养细胞，需时较久，不适于临床诊断常规使用，而在血清学流行病学调查和病毒鉴定上有价值。（三）病毒分离与鉴定取病尸脑组织研磨成10%悬液，接种1-3日龄乳鼠脑内，待发病濒死时，取脑悬液，用单克隆抗体做中和试验鉴定病毒。也可接种敏感细胞（如C6/36细胞系）分离病毒。四、防治原则乙脑灭活疫苗是用地鼠肾细胞培养增殖，甲醛灭活制成，初次免疫时，皮下注射2～3次，间隔7-10天，以后每年加强注射一次，免疫力维持半年左右，保护率达66-90%。我国在乙脑病毒活疫苗的研究方面处于世界领先水平，余永新等人已筛选出乙脑病毒减毒活疫苗14-2株，只需皮下注射一次，安全有效，已大量应用于人群，正逐渐取代灭活疫苗。疫苗接种对象是10岁以下儿童和来自非疫区的军民。流行区当年饲养的仔猪接种乙脑疫苗，以杜绝传染来源，也可使猪健康成长。搞好环境卫生，防蚊灭蚊是预防本病的有效措施。认真执行疫情报告制度，做到早发现，早隔离，早治疗，减少感染。目前乙脑治疗仍采用对症处理及支持疗法，包括退热、止惊、抗呼吸衰竭。我国中医以清热解毒、清气凉营、清营凉血为主。有报道指出病毒唑、干扰素、恢复期血清等治疗，可能减轻病势，但已出现脑炎症状者，则无治疗效果。我国采用淋巴细胞杂交瘤技术，制备出高中和活性乙脑单克隆抗体，具有明显的治疗效果。此外，胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸等对提高细胞免疫功能有一定疗效。总之，我国采用中西医结合治疗乙脑，治愈率明显高于国外。第二节登革病毒登革病毒(Denguevirus)感染引起登革热（Denguefever，DF）或登革出血热（Denguehaemorrhagicfever，DHF）。该病流行于热带、亚热带地区，特别是东南亚、西太平洋及中南美洲。我国于1978年在广东佛山首次发现本病，以后在海南岛及广西等地均有发现。一、生物学特性登革病毒在分类上属黄病毒科、黄病毒属，形态结构与乙脑病毒相似，但体积较小，约17～25nm，依抗原性不同分为1、2、3、4四个血清型，同一型中不同毒株也有抗原差异