第三章外科疾病护理第五节骨科

一、四肢骨折行石膏固定、牵引患者的护理以股骨干下段骨折患者的护理为例：【知识要点】1.掌握股骨干骨折现场急救要点。2.掌握股骨干骨折患者围手术期及康复期护理。3.掌握骨牵引术的护理。4.掌握脂肪栓塞综合征的概念和预防措施。5.熟悉股骨干骨折治疗方法。【案例分析】患者，男性，28岁，因“摔倒致左大腿肿胀疼痛3小时”来院就诊，X片示：“左侧股骨干下段骨折”，诊断为“左股骨干下段开放性骨折，失血性休克”，于2013年5月12日急诊平车入院。患者入院时左下肢肿胀Ⅱ度，内旋畸形，较右下肢缩短2cm.。患者既往体健，无药物、食物过敏史。家庭经济状况良好，育有一女，关系和睦。入院后予以患者胫骨结节骨牵引，并予以消炎、消肿、抗休克、防血栓、止痛治疗。患者于2013年5月17日08:00在全麻下行左侧股骨干骨折闭合复位内固定术，术毕11:15返回病室。带回伤口负压引流管一根，通畅，血性引流液，健侧肢体使用抗血栓压力带和血栓压力泵治疗，并以补液抗感染、抗休克、抗血栓治疗。选择题1.关于股骨干骨折的概述，下列选项中正确的有：（ABD）A.包括粗隆下2~5cm至股骨髁上2~5cmB.占全身骨折6%C.占全身骨折3%D.各年龄均可发生E.以老年人为多见2.关于骨折的治疗原则，下列选项中正确的是：（B）A.复位，固定及内外用药B.复位，固定及功能锻练C.复位，固定D.复位，固定及物理治疗E.固定，功能锻练及内外用药3.关于骨折早期功能锻练，下列说法正确的是：（B）A.骨折部上、下关节的活动B.伤肢肌肉的舒缩运动C.完全不能活动D.伤肢完全不能活动E.骨折部上、下关节的大幅度活动4.护士应监测患者末梢血液循环，以下哪些症状及体征是血液循环障碍时可能会出现的有：（ABCE）A.骨折远端肢体发凉、发绀B.脉搏减弱或消失C.毛细血管充盈现象缓慢或消失D.运动失调E.患者肿胀5.发生脂肪栓塞综合征的患者常见的护理问题有：（ABCDE）A.疼痛B.焦虑与恐惧C.知识缺乏D.呼吸模式的改变E.皮肤受损的危险6.在急救现场护士积极预防休克的做法正确的有：（ABCD）A.配合医生及时有效地止痛B.严密观察生命体征C.及时开通静脉通路D.尽快止血E.立刻清创7.股骨干骨折牵引患者保持牵引有效性的方法正确的有：(BDE)A.抬高床头B.牵引方向与股骨干纵轴成一直线C.牵引重量可随意增减D.牵引绳上不可有外力E.牵引锤应悬空放置8.股骨干骨折行骨折牵引术的作用包括：（ABDE）A.骨折复位B.骨折固定C.防止骨质脱钙D.矫正畸形E.解除肌肉痉挛9.骨科骨牵引重量计算方式正确的有：（ABC）A.股骨髁上牵引：体重的1/7B.胫骨结节牵引：体重的1/7C.跟骨牵引：体重的1/12D.颅骨牵引：体重的1/11E.跟骨牵引：体重的1/10简述题10.患者患肢肿胀程度如何分度？答：0度：无肿胀；Ⅰ度：较正常皮肤肿胀，但皮纹还在；Ⅱ度：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱；Ⅲ度；出现张力性水疱11.骨折的愈合过程包括哪些？答：血肿机化演进期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期12.牵引针眼处发生疼痛主要观察哪些方面？答：牵引针眼大小、牵引针眼是否感染、牵引弓是否松动、牵引重量是否正确、患者体位情况。13.脂肪栓塞综合征主要临床表现有哪些？答：①肺部症状：以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特征，伴有氧分压下降、二氧化碳分压升高。②无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷。③皮肤黏膜出血点。思考题14.5月13日13:00患者突然出现呼吸困难，继发昏迷、皮下出血，血压80/60mmHg。胸部X线片显示有“暴风雪样”改变，诊断为肺脂肪栓塞。请问什么是脂肪栓塞综合征？如果您是急救消现场的护士，请问您当时会对患者采取哪些措施可以有效预防脂肪栓塞？为什么？答：(1)：脂肪栓塞综合征（FES）是严重创伤后24~48小时，因骨折断裂血肿张力过大，脂肪颗粒进入破裂的静脉内，引起肺、脑脂肪栓塞。主要病变在肺，其次在脑。(2)：预防措施：①尽量少搬动患者。予以患肢止血，并尽快用夹板固定，因为早期制动既能减少骨折端活动及组织再损伤，又可降低脂肪栓塞综合征的发生率。②及时开通静脉通路予以补充血容量，在防止患者休克的同时，也是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。③早期提醒医生予以止痛处理。早期止痛可以限制类交感神经反应，通过加速脂肪分解而增加自由脂肪酸释放，从而减少脂肪栓塞综合征的发生。15.什么是急性疼痛？该患者在急性疼痛期一根使用哪类止痛药物，请举一种药物为例？答：急性疼痛可能由于损伤、炎症或外科手术等引起，在第一个24小时内最严重，5天后缓解，持续2~3周。急性疼痛：先选择具有较强镇痛作用的强阿片类，如吗啡、芬太尼、哌替啶等。二、骨关节手术患者的护理案例分析患者，男性，59岁，“左髋部疼痛不适三年伴跛行一年余”来院就诊，X片示：“左侧股骨头无菌性坏死、继发性左髋关节骨性关节炎”于2013年1月14日步行入院。患者三年前无诱因突发左髋周围持续性酸痛，行走活动后加重，严重时股骨内侧至膝关节处疼痛，休息后酸痛可减轻，继发跛行一年余。入院体检示：左下肢较右下肢缩短3cm，肌肉萎缩，肌力为4级。左髋关节活动受限，左侧腹股沟中点下外、大转子压痛，左侧臀肌压痛，左侧“4”试验（+），大腿滚动试验（+）。患者既往睡眠差，每日夜间睡眠约4小时。双上臂有湿疹样皮疹病史五年，诊断不明，长期口服大剂量泼尼松，现已停药。无药物，食物过敏史。家庭经济状况良好，育有一儿一女，关系和睦。入院后予以抗血栓、缓解疼痛、改善睡眠等对症治疗。患者于2013年1月21日08:30在全麻下行左侧全髋关节置换术，术毕于12:30返回病房。术后患肢保持外展中立位，双下肢使用抗血栓压力带和血栓压力泵治疗，并予补液抗感染、抗血栓治疗。选择题1骨关节炎患者X线检查可表现为：（ABDE）A软组织肿胀B关节间隙变窄C关节间隙增宽D骨赘形成E骨质增生明显2目前，国内外常用的Harris标准内容主要包括：（ABCD）A疼痛B功能C关节活动度D畸形E对康复锻炼的相关知识的掌握3人工髋关节置换术后早期的并发症主要有：（ABCDE）A出血B深静脉栓塞C感染D假体松动E假体脱位4关于人工髋关节置换术后患者预防脱位的方法包括：（ABCD）A术后取外展中立位B遵循“三不”原则C避免患肢内收和内旋D厕所坐便不宜过低E可自由穿裤穿袜5全髋关节置换患者体位安置的要求有：（ABCD）A术后予平卧位B患肢保持外展15°～30°中立位C穿丁字鞋D双腿之间放置梯形枕E翻身时以健侧为主6人工髋节置换术后6周内正确的做法为：（ABCDE）A不要交叉双腿B不要坐沙发或矮椅C不要弯腰拾物D不要在床上屈膝而坐E坐位时不要前倾7指导人工髋关节置换术后患者早期康复锻炼的方法有：（ABCDE）A下肢肌肉的等长收缩练习B脚趾屈曲与背伸运动C臀收缩运动D直腿抬高运动E屈髋练习8术后评估关节局部情况主要包括：（BCD）A患肢体位的摆放B关节活动度C股四头肌肌力D腘绳肌肌力E能否按计划进行功能锻炼9人工髋关节置换前患者饮食指导包括：（ABCD）A高热量B高蛋白C高维生素D易消化E饮食营养与术后伤口愈合关系不大10护士应该指导人工关节置换术后患者需注意的事项有（ABDE）A定期复查B防止外伤C为延长人工关节使用寿命，应尽量减少活动D增加体质，防止感冒，预防人工关节晚期感染E确诊为人工关节假体松动时，应及时手术翻修简述题11.全髋关节置换术后患者发生便秘时，可采取哪些的措施？答：①腹部顺时针按摩；②多饮水，每日不少于2000ml；③多吃蔬菜水果；④喝蜂蜜水；⑤开塞露或口服缓泻剂。12.对于新入科的人工髋关节置换患者的全身状况，护士评估内容包括哪些？答：①生命体征是否稳定；②患者营养状况；③有无骨质疏松；④肢体活动受限程度；⑤全身有无急慢性感染及心肺功能状况等。13行人工髋关节置换术术后，出院指导包括哪些方面？答：①加强营养，以清淡易消化饮食为主，少量多餐，预防感冒，定期复查。②术后6周避免侧卧位；③术后6周内不能坐矮凳、下蹲拾物、患肢架在另一腿上、爬陡坡等可能使髋关节脱位的动作；④如厕时必须使用加高坐凳；⑤正确使用步行器，预防跌倒。14人工髋关节置换术后早期应如何正确搬运患者？答：①尽量避免搬运和移动患者；②搬运时将髋关节与患肢整个拉起；③采用三人搬运法；④可采用平车进行搬运。15医院内可改善该患者术前睡眠情况的常用方法有哪些？答：①改善睡眠环境；②改变不良睡前习惯：如睡前大量进食等；③治疗原有慢性病：如皮肤病；④进食促进睡眠的食物：如牛奶等；⑤使用促进睡眠药物，观察药物反应，及时调整药物及剂量。思考题16手术当天患肢护理要点包括哪些？答：①保持患肢外展中立位，防术后脱位，足跟垫软垫以防压疮。②双下肢予以抗血栓压力带和血栓压力泵治疗。③指导家属进行腓肠肌按摩。④麻醉清醒后，指导患者利用床头吊环进行抬臀活动，防止并发症发生。患肢进行踝泵运动，最好能做到10个/组，4组/次。⑤指导患者术后6～12小时后即可进行股四头肌锻炼。17该患者有无必要进行抗血栓治疗？为什么？使用抗血栓压力带的目的和注意事项是什么？答：（1）有必要。因为该患者进行了髋关节周围的骨科大手术。（2）使用母的：促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀，预防大手术及长期卧床患者的下肢深静脉血栓形成。（3）注意事项：①患者腿部及足部存在感染、感觉迟钝、动脉缺血性疾病、皮炎、溃疡、出血、坏疽等暂不使用。②测量膝下10cm小腿周径，选择合适的型号，穿戴后松紧适度。③使用中注意观察下肢血运情况（皮肤的温度、颜色、足背动脉的搏动等）。④穿抗血栓压力带的时间最好选在每天早晨起床时，此时腿部肿胀程度较轻。如患者腿部肿胀程度重，可让患者卧床10min后再穿。建议24h穿戴，如感不舒适，晚上睡觉时可脱掉。⑤穿戴期间常修剪趾甲，避免首饰等刮伤抗血栓压力带。三、脊柱骨折和脊髓损伤患者的护理以C4骨折伴四肢瘫患者的护理为例：知识要点1掌握颈椎骨折患者围术期及康复期护理2掌握四肢瘫患者的护理3熟悉颈椎骨折的不同的手术方式4熟悉颈椎骨折的定义、病因、分型5了解脊柱骨折的局部表现及药物治疗原则案例分析患者，男性，32岁，因“车祸致头颈部外伤伴瘫痪两小时”收治入院，拟诊为C4骨折伴四肢瘫，于2012年11月30日急诊收治入院。入院时患者脊柱生理弯曲存在，双上肢肌力2级，左下肢肌力0级，右下肢肌力1级。患者既往体健，食欲正常，无特殊饮食习惯。营养状况良好，无食物药物过敏史，无烟酒嗜好。初中毕业，打工，经济状况差，现费用老板支付，家庭关系好。入院后予颈托固定，甲基泼尼松龙冲击治疗，多巴胺静滴维持血压，多功能心电监护，保留导尿，禁食。12月1日予以颅骨牵引，补液抗感染、脱水、营养神经治疗。协助四肢被动运动、翻身、拍背，宣教康复的相关知识并解释禁食原因。于12月3日始予以雾化吸入治疗，12月4日开始进食半流质饮食，进食饮食指导。于12月11日在全麻下行C3-C4节段前路减压椎间融合+钢板内固定术，术毕安返病房，伤口敷料干燥，引流管通畅。术后继续补液抗感染、消肿、营养神经、化痰及雾化治疗。现患者病情好转，已出院。选择题1颈椎骨折的分类有（ABCDE）A屈曲型损伤B垂直压缩损伤C过伸损伤D齿状突骨折E骨折一脱位2脊柱骨折的患者局部表现有：（ABDE）A局部疼痛、压痛、叩击痛B椎旁肌紧张C受损部位棘突前凸或出现成交畸形D颈椎骨折患者出现头部前倾，张口受限E腰椎活动受限，不能翻身起立3下列关于脊柱骨折合并脊髓损伤的药物治疗说法正确的有：（ABDE）A伤后6小时内未药物治疗的黄金时间，24小时内未急性期B皮质激素：常用大剂量甲基泼尼松龙C抗生素D渗透性利尿;常用20%甘露醇E神经节苷脂：在脊髓损伤48~72小时给予4脊柱骨折合并脊髓损伤患者手术治疗的目的包括：（BDE）A恢复骨髓神经功能B解除脊髓神经压迫C能够站立D纠正畸形E恢复脊柱稳定性5脊椎骨折合并四肢瘫，无感染病灶出现高热，可采取的措施有：(ABCE)A冰水灌肠B冰水擦浴C通风D药物降温E调节室温6下列说法正确的有：（CDE）A一般持续颅骨牵引重量为2~3