第九单元调节水

第九单元调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药第01讲调节水、电解质平衡药（钠、钾、镁、钙）一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.钠（1）调节体液渗透压、电解质平衡和酸碱平衡：A.通过钠-钾泵，将钾离子、葡萄糖和氨基酸输入细胞内部。B.调节体内水恒定——钠多则水增加，钠少则水减少——摄入过多食盐，易发生水肿；过少则易引起脱水。C.钠在肾脏被重吸收后，与氢离子交换，清除体内的二氧化碳，保持体液的酸碱度恒定。（2）维持血压。（3）影响肌肉运动、心血管功能及能量代谢。钠不足时，神经肌肉传导迟钝，肌无力、神志模糊昏迷，心血管功能受抑制。（4）肾对钠的主动重吸收，引起氯的被动重吸收，有利于胃酸形成。I.高钠血症——血钠＞145mmol/L。原因：1）失水大于失钠。静滴甘露醇、山梨醇——渗透性利尿——高钠血症。水分摄入不足；钠输入过多。2）水转入细胞内——见于剧烈运动、抽搐——乳酸性酸中毒：糖原分解为小分子乳酸，使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内。3）原发性醛固酮症或皮质醇增多症——钠潴留。II.低钠血症——血钠＜135mmol/L。氯化钠——可补充血容量和钠离子，用于：1）缺盐性失水症（大面积烧伤、创伤、严重腹泻或呕吐、大出血、大量发汗）和低钠血症；2）大量出血而无法紧急输注血液时，可滴注氯化钠以维持血容量。2.钾体内98%的钾存在于细胞内。心肌和神经肌肉都需要钾离子维持应激性。正常血钾：3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。血清钾过高——抑制心肌——使心脏在舒张期停搏；血清钾过低——兴奋心肌——使心脏在收缩期停搏。对神经肌肉的作用与心肌相反。（1）高钾血症——血钾＞5.5mmol/L，高于7.0mmol/L则为严重高钾血症。常见于：1）肾排钾功能障碍或病理情况（急性肾衰竭、慢性肾衰竭晚期、肾上腺皮质激素分泌不足）。2）细胞内钾移出（溶血、组织损伤等）。3）补充钾剂过多。4）应用留钾利尿剂、抗肿瘤药；精氨酸。（2）低钾血症——血钾＜3.5mmol/L。常见于：1）钾摄入减少、钾排出过多。2）细胞外钾内移、肾病、肾上腺皮质激素过多、高温或出汗过多、镁缺失、钡中毒、碱中毒。3）排钾利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、强心苷、糖皮质激素、α受体阻断剂（哌唑嗪等）、双膦酸盐（帕米膦酸钠等）、抗酸剂用量过多，促进钾由尿液中排出。在电解质紊乱（低钾血、低镁血）下，服用抗过敏药（阿司咪唑等）、促胃肠动力药（西沙必利）、氟喹诺酮类（XX沙星）、延长心肌复极药（奎尼丁等）极易引起——尖端扭转型室性心动过速。【主要药物】1.氯化钾——【注意事项】静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L（0.3%），滴速不宜超过750mg/h（10mmol/h），否则可引起局部剧烈疼痛，甚至心脏停搏。口服钾盐——用于轻型低钾血症或预防性用药。成人一日最大剂量为6g（80mmol）。852.枸橼酸钾【适应证】低钾血症；泌尿系结石。3.门冬氨酸钾镁——含钾、镁和运载钾进入细胞的载体①钾离子——改善心肌代谢，维持心肌收缩张力，改善心肌收缩功能并降低耗氧量；②镁离子——保持细胞内钾含量起重要作用。【适应证】①低钾血症②心——低钾及洋地黄中毒引起的心律失常，心绞痛、心肌梗死、心肌炎后遗症，慢性心功能不全③肝——肝炎、肝细胞功能不全3.镁参与体内糖代谢及呼吸酶的活性，是糖代谢和呼吸不可缺少的辅助因子。与钾、钙、钠离子协同作用，共同维持肌肉神经系统的兴奋性和心肌的正常结构与功能。低血镁症——血镁＜0.75mmol/L，原因：（1）镁摄入不足、丢失过多及在体内分布异常。（2）药物——利尿剂、强心苷、胰岛素、抗菌药物、免疫抑制剂（环孢素）、质子泵抑制剂。低血钾症伴低镁血症时，补镁后可激发各种酶的活性，促进钾离子内流，促使细胞内钾增高——单纯补钾而不补镁，难以纠正低钾。【硫酸镁】①子痫、子痫前期的首选药——妊娠期妇女控制子痫抽搐及防止再抽搐。②用于低镁血症。4.钙维持正常的神经传导、肌肉伸缩与舒张、神经－肌肉传导功能。生理功能：（1）钙离子可使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大，使心肌兴奋性趋于稳定。对于高钾血症，紧急措施——立即静注10%葡萄糖酸钙。（2）高浓度钙与镁离子存在竞争性拮抗——镁中毒的解救。（3）与氟化物形成氟化钙——氟中毒解救。（4）钙离子——组成凝血因子，参与凝血过程；参与肌肉收缩；——参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌。（5）钙——骨骼构成的重要物质。I.高钙血症——血钙＞2.75mmol/L。病因：（1）甲状旁腺激素依赖性\非甲状旁腺激素依赖性（2）恶性肿瘤、肾衰竭、肢端肥大症（3）应用维生素D、骨化三醇以及抑制尿钙排泄的药品，包括噻嗪类利尿剂II.低钙血症——血钙＜2.2mmol/L（8.8mg/L）。原因：（1）甲状旁腺功能减退。（2）肾衰竭。（3）恶性肿瘤伴发低钙血症。（4）横纹肌溶解症。（5）维生素D代谢障碍；长期应用抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平。（6）应用治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如双膦酸盐、降钙素等。（7）急性出血坏死性胰腺炎，脂肪坏死使钙沉淀形成皂钙。氯化钙——【适应证】（1）低钙血症、高钾血症、高镁血症以及钙通道阻滞剂中毒（心功能异常）。解救镁盐中毒。（2）血钙过低所引起的手足抽搐、肠绞痛、输尿管绞痛。（3）甲状旁腺功能亢进症术后的“骨饥饿综合征”。（4）过敏性疾病。（5）作为强心剂，用于心脏复苏。【注意事项】（1）应先纠正低血钾，再纠正低钙，以免增加心肌应激性。86（2）氯化钙最好通过中心导管给予，周围静脉注射有可能导致动脉硬化或外渗。不宜皮下或肌内注射，静脉注射时宜稀释后缓慢注射（强刺激性）；若注射时药液漏出血管外，应立即停用，并用氯化钠局部冲洗，予氢化可的松、1%利多卡因注射液注射。（二）典型不良反应1.钠盐——高血压、心动过速、水钠潴留，组织水肿。电解质平衡失调（高钠、低钾、碳酸氢盐丢失）。2.钾盐——高钾血症。静滴过快可引起呕吐、血管疼痛、面部潮红、血压下降。直接静注可有刺激性，导致疼痛、组织坏死、猝死。3.钙盐——兴奋心脏，心律失常、血压下降，甚至心脏停搏。全身发热感、皮肤发热、血管扩张。4.镁盐——高镁血症、肺水肿。（三）禁忌证1.氯化钠——禁用于妊娠期高血压者。2.氯化钾——禁用于肾功能不全者。3.氯化钙——禁用于应用强心苷或停用后7日内、肾结石患者、肾功能不全的低钙血症患者及呼吸性酸中毒衰竭者。二、用药监护（一）注意电解质监测调节水、电解质平衡药用药失当也可引起再发的水、电解质平衡失衡——高钠、高钙、高钾。（二）警惕由低血钾症所引发的尖端扭转型室性心动过速——致命性室颤和猝死的预兆。（三）监测给药途径和用药速度氯化钾注射液严禁肌注和直接静脉注射！！仅可静滴（稀释后），否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。浓氯化钠用于治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快，要在15～30min滴毕——否则起不到降低颅压作用。【氯化钠——用法与用量】静脉滴注：1.用于高渗性失水：所需补液总量（L）＝[血钠浓度（mmol/L）－142]/血钠浓度（mmol/L）×0.6×体重（kg），第1天补给半量，余量在以后2～3天内补给。2.用于等渗性失水，给予等渗溶液。3.用于低渗性失水，血钠低于120mmol/L或出现中枢神经系统症状时——3%～5%氯化钠注射液缓慢滴注，在6h内将血钠浓度提高至120mmol/L以上。4.用于低氯性碱中毒，给予0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液（林格液）。【单元测试】1.低钾血症伴低镁血症时，应该A.单纯补钾，不补镁B.补镁后补钾C.单纯补镁，不补钾D.不做特殊处理，监测即可E.大剂量补钾2.下列对静脉补钾的浓度和速度描述正确的是A.浓度一般不超过20mmol/L，滴速不超过750mg/hB.浓度一般不超过30mmol/L，滴速不超过750mg/hC.浓度一般不超过20mmol/L，滴速不超过550mg/hD.浓度一般不超过30mmol/L，滴速不超过550mg/hE.浓度一般不超过40mmol/L，滴速不超过750mg/h3.氯化钠禁用于A.严重的低钠血症B.低渗性失水C.高渗性失水D.等渗性失水E.妊娠高血压患者4.应用地高辛或其他强心苷期间，输入大剂量葡萄糖时应同时注意A.补钾B.补钠C.补钙D.补镁E.补锌5.高钠血症是指A.血钠＞130mmol/LB.血钠＞135mmol/LC.血钠＞140mmol/LD.血钠＞145mmol/LE.血钠＞150mmol/L6.细胞内液的主要阳离子是A.钠B.钾C.钙D.镁E.锌[7－11]A.氯化钠B.氯化钾C.氯化钙D.枸橼酸钾E.门冬氨酸钾镁7.应用强心苷或停用后7日内禁用8.与促皮质激素合用，能促进尿钾排泄，降低钾盐疗效879.静滴过量可消除噻嗪类利尿剂的利尿和降压作用10.可用于急性黄疸性肝炎的辅助治疗11.可用于防治泌尿系结石【单元测试·解析版】1.低钾血症伴低镁血症时，应该A.单纯补钾，不补镁B.补镁后补钾C.单纯补镁，不补钾D.不做特殊处理，监测即可E.大剂量补钾2.下列对静脉补钾的浓度和速度描述正确的是A.浓度一般不超过20mmol/L，滴速不超过750mg/hB.浓度一般不超过30mmol/L，滴速不超过750mg/hC.浓度一般不超过20mmol/L，滴速不超过550mg/hD.浓度一般不超过30mmol/L，滴速不超过550mg/hE.浓度一般不超过40mmol/L，滴速不超过750mg/h3.氯化钠禁用于A.严重的低钠血症B.低渗性失水C.高渗性失水D.等渗性失水E.妊娠高血压患者4.应用地高辛或其他强心苷期间，输入大剂量葡萄糖时应同时注意A.补钾B.补钠C.补钙D.补镁E.补锌5.高钠血症是指A.血钠＞130mmol/LB.血钠＞135mmol/LC.血钠＞140mmol/LD.血钠＞145mmol/LE.血钠＞150mmol/L6.细胞内液的主要阳离子是A.钠B.钾C.钙D.镁E.锌[7－11]A.氯化钠B.氯化钾C.氯化钙D.枸橼酸钾E.门冬氨酸钾镁7.应用强心苷或停用后7日内禁用8.与促皮质激素合用，能促进尿钾排泄，降低钾盐疗效889.静滴过量可消除噻嗪类利尿剂的利尿和降压作用10.可用于急性黄疸性肝炎的辅助治疗11.可用于防治泌尿系结石第二节调节酸碱平衡药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.调节酸平衡药——碳酸氢钠、乳酸钠、复方乳酸钠山梨醇。（1）碳酸氢钠——最常用：1）与氢离子反应生成二氧化碳和水，二氧化碳经肺排出，以纠正代谢性酸中毒。2）碱化尿液，促使尿酸、磺胺类、氟喹诺酮类、抗病毒药、血红蛋白不易在尿液中形成结晶；并减少尿酸盐、胱氨酸、黄嘌呤盐结石的形成；3）氨基糖苷类在碱性环境下抗菌活性增加，并减少肾毒性。【适应证】代谢性酸中毒；碱化尿液以预防尿酸性肾结石，减少磺胺药的肾毒性，以及急性溶血时防止血红蛋白沉积在肾小管；胃酸过多引起的症状；巴比妥类、水杨酸类及甲醇中毒。（2）乳酸钠注射液——效果欠佳。与碳酸氢根与碳酸作用生成乳酸和碳酸氢钠：乳酸在细胞内氧化成CO2和H2O；碳酸氢钠与酸起缓冲作用。2.调节碱平衡药——氯化铵、氯化钠、盐酸精氨酸——酸化体液和尿液，纠正碱中毒。（三）禁忌证1.碳酸氢钠——溃疡出血者禁用。2.氯化铵——增加血氨浓度，肝功能不全者禁用。二、用药监护在治疗代酸尤其是乳酸性酸中毒时，给予碳酸氢钠后——大量二氧化碳——扩散进入细胞——加剧细胞内酸中毒。在治疗伴随有机酸-乳酸代酸时，纠正动脉血pH后，人体会重新对酸类进行新陈代谢，存在过碱化风险。【单元测试】1.肝功能不全者应禁用氯化铵，是因为氯化铵A.可降低血氨浓度，诱发肝昏迷B.可增加血氨浓度，诱发肝昏迷C.可升高门脉压力，诱发出血D.可降低门脉压力，诱发出血E.可导致胆红素和转氨酶升高2.碳酸氢钠在临床常用于治疗A.呼吸性碱中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.代谢性酸中毒E.酸碱平衡失调893.碳酸氢钠用药过量可导致水肿、精神症状、肌肉疼痛等，主要的原因是A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.呼吸性碱中毒D.呼吸性酸中毒E.酸碱平衡失调