第九章儿童少年慢性病预防控制.

第九章儿童少年慢性病预防控制PreventionandControlofChronicDiseasesinChildrenandAdolescents慢性病（chronicdiseases）全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，主要以高血压、糖尿病、恶性肿瘤等为代表的一组疾病。慢性病（chronicdiseases）随着经济发展、生活水平提高，都市化加快、生活方式转变，慢性病新发病率快速上升、患病率迅猛增长，发病年龄有年轻化趋势。研究显示，慢性病发生多始于儿童少年阶段，危险因素自幼形成，血压、肥胖、血脂水平存在轨迹现象。儿童期开始进行血压、肥胖、血脂水平及其影响因素的监测与干预，是慢性病早期预防的重要手段之一。第一节儿童肥胖症肥胖（obesity）是在遗传、环境因素交互作用下，因能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪积聚过多，从而危害健康的一类慢性代谢性疾病。肥胖者体内脂肪细胞数量较多，体积增大。研究和预防儿童肥胖症发生对控制某些成人疾病具有重要意义儿童时期的肥胖约60～80%到成年期仍为肥胖。肥胖症与心血管疾病和糖尿病等均有密切关系，对人类健康有明显危害。肥胖者脂代谢异常，引发高脂血症、动脉粥样硬化、高血压等。肥胖者内分泌异常，甲状旁腺激素(PTH)↑，继发高胰岛素血症，糖代谢异常，肥胖儿童代谢综合征。目前国际上己将识别和干预儿童期肥胖症危险因素识别和干预儿童期高血压危险因素视为成人期心血管疾病一级预防核心内容一、定义及分类(病因)1.原发性肥胖（又称单纯性肥胖）它是指排除器质性疾病，由于能量摄入和消耗之间的不平衡，即营养过剩所至。儿童少年时期的肥胖绝大多数为原发性肥胖，与遗传和环境有关。主要原因是摄食量过多、“以静代动”的生活方式、缺乏运动等。2.继发性肥胖儿童肥胖者少数属于此类，病因明确。因神经－内分泌机能失调或代谢性疾病、单基因突变或染色体异常等引起。下丘脑、垂体炎症、肿瘤或创伤；内分泌疾病，如库欣综合征、甲低，性腺功能减退，多囊卵巢综合征和某些特定的单基因突变。先治疗原发性病因，再行使干预措施。两者鉴别：病史，体检，实验室检查作出最后结论。儿童少年肥胖发生的4个易感期机体脂肪和瘦组织对生长发育的刺激有特别敏感的4个关键时期：1.孕后期。自孕30周开始，胎儿体细胞数量增加迅速，对母体摄入热量的增加反映敏感。2.婴儿期。尤其生后9个月内，细胞体积增大，易集聚脂肪。3.青春早期。儿童少年身体为生长突增准备充足能源，导致下丘脑对饱食中枢的抑制作用减弱，食欲猛增，过食而肥胖。4.青春后期。生长速度减慢，热量总需求下降，但旺盛的食欲和不良习惯，导致膳食摄入热量超过消耗而肥胖。在此4个时期内脂肪组织的发育占主导地位。遗传因素环境因素能量消耗不足二、单纯性肥胖发生的病因及影响因素1.遗传因素肥胖具有一定的家族倾向（常染色体隐性遗传），遗传是影响其发生发展的重要因素，但不是决定因素。它是多种基因的关联、累加结果，属于多基因遗传。基因决定个体的易感性。肥胖是否发生与环境作用和个体对该作用的易感性（遗传因素）有关。肥胖功能候选基因研究主要集中在影响能量摄入、细胞储存脂肪和能量消耗的基因。例如：ob基因和ob蛋白★肥胖儿童常有家族史。有资料报道，双亲均为肥胖者，子女有70～80%为肥胖；双亲之一（特别是母亲）为肥胖者子女有40%为肥胖。但双亲均不肥胖者，子女也有10～14%发生肥胖。双亲患有肥胖症的子女应作为重点预防的对象。二、肥胖发生的影响因素2.环境因素1.膳食摄入。热量过多，消耗降低，以甘油三脂形式储存体内。2.体力活动少。“以静代动”生活方式增加，动态活动少，导致其流行的主要原因。3.不良饮食习惯（吃饭速度快，晚上进食多，高糖高脂，煎炸食品，边吃边看电视）。4.社会经济条件对肥胖发生也有影响。发达国家低阶层儿童和发展中国家高阶层儿童肥胖率高。5.肥胖患病率受母亲文化程度直接影响。6.肥胖易感环境(obesogenicenvironment)：快餐业的兴起，强大的市场诱惑，媒体对饮食行为的影响等宏观社会环境，共同构成肥胖易感环境。：社会经济条件：低阶层儿童中单纯性肥胖症检出率比高阶层儿童高2倍，有的高9倍，其原因与低阶层儿童的食物以碳水化合物为主有关。家庭因素：Garn等调查发现，文化程度高的母亲更担心他们孩子的肥胖，他们认为肥胖是一个严重的社会障碍，所以很注意调整孩子的饮食量，同时鼓励他们多参加体育活动。文化程度低的母亲则相反，往往鼓励孩子多食，因而易致肥胖。饮食营养因素1.部分肥胖儿童并非营养过剩导致，而是维生素B6、维生素B12等微量营养素的缺乏，因为这些维生素是体内能量代谢的“催化剂”，如果摄入不足，脂肪无法及时转化成热量而散失，便积存在体内而形成肥胖。2.肥胖儿童的食谱中应增加粗粮、野菜、绿色蔬菜及水果的比重，必要时要服用维生素类药物，以恢复体内的正常能量代谢。体育活动或户外活动少:肥胖往往发生在那些不爱活动的人群中，而很少发生在活动量大和户外活动多的人群中。三、肥胖流行1.肥胖是世界性的健康问题。儿童肥胖在全世界范围流行且日趋严重。2.发达国家儿童肥胖发生率为20%左右。3.欧美发达国家儿童青少年肥胖+超重一般超过25%。4.美国是儿童肥胖流行最严重的国家，自20世纪70年代开始流行，1985-1995年进入第二增长高峰。5.欧洲、加拿大、澳大利亚、日本等发达国家儿童肥胖流行比美国晚，但流行趋势迅猛。美国1986～2002年期间4～12岁白人男童肥胖+超重发生率从27%增长到33%（肥胖：超重=1：2），女童从29.6%增长到33.7%。我国较发达国家低。近年来脂肪、蛋白质和糖类摄入增加，膳食结构不合理、体力活动量减少等原因，儿童青少年肥胖有不断增加的趋势。我国1995以来，随着生活水平的提高，城市儿童肥胖检出率成倍增长，大城市儿童肥胖已接近15%～20%。全国学生体质与健康调研数据显示：城市男生和城市女生的超重肥胖检出率在近20多年间发生了巨大变化。1985年1995年2000年2005年城市男生2.88.620.524.6城市女生3.47.211.713.31985—2005年全国学生体质调研结果中国学生超重、肥胖发生率（%）变化趋势年代城市农村男生女生男生女生超重肥胖超重肥胖超重肥胖超重肥胖1985年1.230.192.860.533.220.681.260.331995年5.075.085.482.553.801.454.201.092000年11.818.718.024.076.453.435.412.282005年13.2511.398.725.018.205.076.612.63心理影响肥胖对儿童心理的影响比生理损害更严重。肥胖发生越早，心理压抑越大。影响自尊、自信、社会交往的发展不利于个性、性格、气质、情绪发展青春期对肥胖更感苦恼少数甚至产生自杀意念和行为四、肥胖的危害深远危害儿童少年时期的肥胖不及时纠正，约60%可持续到成人。成年期慢性病的危险因素(潜伏):高脂血症、动脉粥样硬化、原发性高血压、2型糖尿病。一些疾病关键诱因：阻塞性睡眠呼吸暂停，非酒精脂肪肝、疖肿，黑棘皮病，皮肤褶皱处擦伤。五、肥胖筛查1.肥胖筛查方法目测法身高标准体重法（WHO，0-6岁小儿）指数法：体质指数（bodymassindex,BMI）7-18岁腹部脂肪测量法：腰围（WC）、臀围、腰臀比、腰围/身高比WHO推荐—身高标准体重法超重：实测体重超过身高标准体重10%～20%肥胖：体重超过身高标准体重的20%超过20%为轻度肥胖超过30%为中度肥胖超过50%为重度肥胖BMI间接反映体脂的最理想指标，用于肥胖筛查。BMI伴随男女年龄而变动，其标准须用分性别-年龄的曲线（而非某个界值点）来显示。儿童期：与国外一致。青春期：逐步调整。18Y界值点定为24和28（超重和肥胖）。结合腰围筛查标准，筛检出肥胖的类型（中心型肥胖和外周型肥胖）。步骤：按照BMI初筛出超重和肥胖者→根据WC界值点筛出肥胖类型。2.肥胖诊断(1).筛查出肥胖者，再诊断。(2).国内外无统一诊断标准。当前，以体脂率为核心指标来计算。体重(Kg)=体脂量(Kg)+去脂体重(FFM)(Kg)体脂率：体脂量占体重的百分比。意义：肥胖程度指标。方法：生物电阻抗法，双能X线吸收法，皮褶厚度法。肥胖筛查标准：BMI筛查标准：7-18岁最常用；身高标准体重法：6岁以下；腰围筛查标准：用于判定中心性肥胖或外周性肥胖肥胖“诊断”标准：体脂率标准：评价肥胖的严重程度中国儿童青少年超重、肥胖筛查的BMI分类标准年龄（岁）男超重男肥胖女超重女肥胖7～17.419.217.218.98～18.120.318.119.99～18.921.419.021.010～19.622.520.022.111～20.323.621.123.312～21.024.721.924.513～21.925.722.625.614～22.626.423.026.315～23.126.923.426.916～23.527.423.727.417～23.827.823.827.718～24.028.024.028.0彻底改变单纯临床治疗观念，对儿童少年肥胖开展综合防治。采取策略：1.“预防为主”、从小开始。2.建立政府主导、社会参与，以“学校－家庭－社区”为主的防控网络。3.发挥个人健康潜能，实施以自我保健意识为基础的防控措施，鼓励儿童少年提高肥胖防控知识、掌握防控技能、改变不良生活方式，将健康相关行为保持终身。4.发挥公共卫生优势，全人群分“一般人群、易感人群和超重肥胖人群”三类，从“普遍性、针对性和综合性”三个层面采取综合防控措施。或者：充分利用公共卫生普遍性特点，防控措施兼顾超重、肥胖者和体重正常者。六、肥胖预防与控制1.预防控制原则（注意）儿童少年正处于生长发育阶段，许多在成年期治疗肥胖的方法（禁食、饥饿、药物、手术等）不能简单地用于儿童。儿童少年肥胖防控采取的原则包括以帮助儿童少年建立健康行为和生活方式为预防目标，保证供给生长发育必须的能量和营养素，纠正儿童少年和家长不健康的饮食行为，开展经常、持久、适合年龄特点的各种强度的身体活动。2.普遍性预防针对：一般人群制定政策、创建支持环境是普遍性预防的核心。培养健康的行为和生活方式等是普遍性预防的重要措施。1.创造社会支持环境和物质支持环境。2.动员社区成员参与。3.培养健康知识和机能。4.提供健康服务。5.把肥胖防治工作提到婴幼儿阶段（母乳喂养，及时添加辅食，幼儿合理膳食制度）3.针对性预防针对已明显暴露于肥胖易感环境人群。群里内大部分体重正常，但超重肥胖检出率上升，许多个体存在明显易感行为。科学合理膳食坚持体育锻炼和身体活动1.膳食制度，平衡膳食。2.纠正不健康饮食行为。3.减少静态活动时间。4.参加体力活动。5.避免盲目减重，禁食，服泻药，服减肥药等不健康减肥行为。4.肥胖综合防控（治疗性干预）针对超重肥胖人群，在专业人员指导下采取综合干预措施。以合理膳食和身体活动为基础，以行为矫正为关键；目标是保障正常生长发育，体重适度增长，增进身心健康；建立以学校为基础，儿童、家长共同参与的防控模式；采取饮食调整、身体活动指导、行为矫正和心理疏导等综合防控措施。1.指定长期阶段性目标。2.调整饮食结构，减少脂肪摄入。3.坚持有氧锻炼项目。4.行为矫正。5.心理辅导，重塑个性。第二节儿童期高血压预防案例146211名7-17岁中国儿童少年血压与超重和肥胖的相关性研究表明，肥胖个体高血压发生率为9.89%（男）和4.59%（女），而正常体重者分别为1.57%和0.86%，儿童少年超重和肥胖与高血压有显著的相关性。（中国学校卫生，2006年第27卷第8期）随着我国学生超重、肥胖发生率的不断上升，预防儿童少年高血压等成年期疾病已刻不容缓。成年期疾