第九章骨科急诊急救

第九章骨伤科急诊急救第一节骨伤科急诊救治常用技术及原则一止血包扎（一）血管损伤的诊断肢体血管的开放性损伤诊断一般比较容易,在重要血管行经部位有开放性伤口,动脉出血为鲜红色喷射性、搏动性出血。对于闭合性损伤,则要注意观察以下一些征象：1四肢有无进行性增大的血肿。2肢体远端的动脉,如足背动脉、腔后动脉、挠动脉搏动有无减弱或消失,需两侧作对比。3远侧肢体皮肤有无苍白,这是肢体远端血供不足的表现。4与对侧肢体对照观察有无皮肤温度的下降。5疼痛,肢体远端血运障碍后,导致缺血、缺氧,使肌肉失去弹性,被动牵拉后引起疼痛。6麻木,周围神经及肌肉对缺氧十分敏感,皮肤感觉会很快减退,甚至消失,肌肉麻痹,活动消失。7毛细血管充盈度,在肢体缺血后,末梢毛细血管充盈时间会延长,充盈度差。作针刺试验,往往无出血或少量出血后即停止。8多普勒血流仪检测,往往动脉搏动不清。9在有搏动性血肿时,听诊可有传导性搏动,听诊有收缩期杂音。(二)急诊室止血方法1加压包扎：适应于多处出血点。2指压法止血：现场暂时止血,可用指压出血动脉近心端,以便包扎或其他措施止血。压迫部位为颞、面、颈部、锁骨下、肱及股动脉等。3屈肢法：利用关节极度屈曲、压迫血管止血。4止血带（1）适应证：主要是肢体伤。1）肢体大出血2）无血手术野下四肢手术3）截肢4）少数情况下,无助手在场而出血又不能用其他方法制止时或其他方法失效时。（2）注意事项1）包绕于出血处近侧,一般在肢体上部。2）常用于单一骨骼肢体部分。3）局部皮肤加以衬垫保护,不宜贴皮用。4）松紧合适。5）记录时间,及时松解,一般不持续使用超过1—1.5h，动脉硬化者不用。6）除非必要,一般不用。7）注意可能发生的并发症,如止血带麻痹、缺血性损害。5结扎或修复血管（1）结扎：止血钳夹住出血处血管,再予结扎,常用。（2）填塞：常用消毒长纱布条填塞在伤口内,压迫破裂的血管。对一般小血管出血有效,如继发性出血或看不到出血部位等。（3）血管缝合：对大血管出血可采用血管缝合修复,使血流恢复,避免肢体坏死。（4）冷冻法：用冰袋放在局部使血管收缩,达到止血目的,可用于小血管止血。（5）电凝结：用变频电电烙止血,一般在术中应用。二清创术清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为接近无菌的清洁创口。（一）清创的原则和时机彻底清创是治疗开放性骨折的关键步骤。清创并不能彻底清除己侵入的细菌,但却完全可能相当彻底地清除有利于细菌生存和繁殖的条件。因此,彻底清创是防止感染的最根本的手段。任何开放性损伤,均应争取尽早进行清创手术。通常伤后6—8h以内,污染伤口的细菌尚未侵入深部组织,是清创术的黄金时间。对于污染不太严重的创口,基本可以做到彻底清创。即使超过6—8h,在24h以内,感染尚未确立,在使用有效抗生素的情况下进行清创术也是有益的。而超过24h的污染创口,细菌己侵入深部组织,原则上不应施行彻底清创,但应简单清除明显坏死的组织和异物,建立畅通的引流,留待二期处理。除时间外,污染程度也是十分重要的因素,如果污染严重,3—4h后即可形成感染。而污染较轻,即使超过24h,仍可施行彻底清创。(二)清创的程序1刷洗在良好的麻醉下进行。除非创面有严重出血,一般清创时尽量不使用止血带,以利于辨认组织活力和防止组织缺氧,避免清创不彻底或切除过多正常组织。如果急救处理时己上止血带,应做好充分止血准备后尽快将其放松,使伤肢及早恢复血供。如止血带位置较高,放松时尚应注意血压突然下降。用消毒毛刷和肥皂水刷洗,清除伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。刷洗范围仅限于皮肤,先刷洗创缘,再向周围扩展。创面一般不应刷洗,但若污染严重也应以肥皂水轻轻蘸洗以清除创口内的杂物。每次刷皂后均用灭菌生理盐水冲洗干净,冲洗时水流应具有一定的冲力,并应使水流自创面流向四周,避免冲洗液倒流入创面,加重污染。更换刷子再次顺序刷洗,如此三次。三遍刷洗完毕后用消毒纱布擦干患肢,然后用碘伏消毒皮肤。消毒皮肤时仍应从创缘向四周扩展,并用消毒纱布覆盖创面,以免消毒液流入创口内。2清创清创的目的是彻底清除严重污染或无活力的组织,因此需对创口内组织的活力作出正确判断。清创的顺序是皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼、先外后内、由浅入深。清除已失去活力的皮肤,将不整齐的皮肤边缘切除1—2mm,至切缘有渗血为止。广泛的皮肤、皮下组织剥脱伤,有明显血运障碍,可考虑切除修除所有皮下组织后作皮片植皮。完全脱套的皮肤,如有明显血运障碍或皮下组织严重污染应彻底切除。明显污染的或脱套的深筋膜应彻底切除。沿肢体纵轴切开深筋膜,可防止组织肿胀、内压增加而造成组织缺血。在肘部远端严重外伤时,该部深筋膜切开术对防止骨一筋膜间隔综合征尤为重要,应常规进行。肌肉的清创要较其他组织更加彻底。根据肌肉颜色、血循环状况,收缩能力和肌肉韧性正确判断肌肉活力。凡色泽鲜红、切面渗血、钳夹时有收缩力、肌肉有一定韧性者活力良好。若色泽暗红、无张力、切面不渗血,钳夹不收缩,表示肌肉无生机,应予清除。失去活力的肌肉如不彻底清除,极易发生感染。污染严重、失去正常光泽、捻挫呈丝状的肌腱,应予以切除。污染轻的整齐切割伤应争取一期修复。尤其是儿童,一期修复肌腱的指征可放宽。但对污染严重、断面不整齐的肌腱一般不作早期修补,待创面愈合后作二期修复。对损伤后不影响肢体存活的中小血管可以结扎,不必修补或吻合。对可能影响肢体血运的重要血管,应根据情况在彻底清创的基础上,作无张力一期修补或吻合,必要时行自体血管移植。神经略带淡黄色,其断端常有少量出血或神经鞘膜内溢血。神经断裂如不影响功能,清创后可不必吻合。如为神经主干损伤,断端整齐的,应尽可能在彻底清创后一期修复。污染严重、断端不整齐或断端回缩的神经损伤,清创后用黑丝线或将金属线将断端原位缝吊固定,创面愈合后作二期修复。一般皮质骨污染深度不会超过0.5—1mm,因此污染明显的骨折端,用刀片刮除和清洗,即可达到清创要求,骨髓腔内如有污染可用刮匙自断端伸入髓腔1—2cm将其刮除。完全游离的小骨块可以清除,但有骨膜相连的骨片或较大的游离骨片应保留,清洗干净后放回原处,以免因骨缺损过多影响骨愈合。清创时不应损伤软组织与骨片间的联结。创面中的各种异物组织如碎片、血凝块等,均应彻底清除。但异物如为铁片、子弹等无机物质,投射部位深,为避免损伤主要血管神经组织和扩散污染面,亦可暂不取出,留待二期处理。3创口清洗清创手术结束时应再次用大量生理盐水冲洗创腔,彻底清除血凝块、组织残渣和微小的异物。彻底止血,以免形成血肿,增加感染机会。对某些特殊创面,疑有厌氧菌感染可能者,可先后用3%过氧化氢和甲硝唑溶液浸泡。这些化学消毒剂有较强的杀菌作用,但不影响伤口愈合无不良反应。最后用大量生理盐水冲洗干净。创口清洗是清创术中十分重要的步骤,但冲洗不能代替清创手术,只有在彻底清创的基础上,冲洗才能有效。清创术后,不论一期缝合或二期闭合伤口,均需在伤口低位或另作切口放置引流并保证引流通畅。三手法整复（一）手法整复在骨伤科急诊中的应用1适应症1）新鲜性闭合性骨折，常见的有桡骨远端骨折，掌（指）骨、跖（趾）骨骨折，踝关节骨折，肱骨髁上骨折等；2）新鲜性闭合性脱位，常见的有颞颌关节脱位，肩关节脱位，桡骨小头半脱位，指（趾）间关节脱位等；3）创口较小，清创后可一期缝合，手法整复不致撕裂伤口的开放性骨折与脱位。4）在麻醉状态下，手法整复还可用于其他多个部位的骨折与脱位。2手法禁忌症1）急性传染病、高热、恶性肿瘤、脓肿和脓毒血症、骨关节结核、骨髓炎、血友病。2）妊娠3个月左右妇女的急、慢性腰痛。3）手法区域有皮肤病或化脓性感染的病人。4）诊断不明的急性脊柱损伤或伴有脊髓压迫症状,不稳定型脊柱骨折或有脊柱重度滑脱的病人。5）肌腱、韧带完全或大部分断裂。6）精神病病人,患有骨伤疾病而且对手法治疗又不能合作的病人。7）患有严重内科疾病,暂时不适应手法治疗者。8）年长体弱或合并有潜在内科疾病患者，要在安全麻醉下甚行手法治疗。（二）常用整复手法1手摸心会就是在骨折整复前后,医者必须在患处仔细触摸,先轻后重,由浅及深,从远到近,两头相对,目的是了解骨折移位情况或整复结果。2拔伸牵引是整复骨折、脱位的重要步骤、基本手法。根据“欲合先离,离而复合”的原则，牵引时，按肢体的原来位置,沿肢体纵轴方向,由远近骨折两端,作对抗牵引,并作持续牵引,以解除肌肉痉挛。主要是矫正患肢的短缩移位,恢复肢体长度。3旋转屈伸是在有旋转移位骨折的肢体上,应用旋转、屈伸与外展、内收等,根据骨折时旋转外力作用的方向，用相反方向的旋转手法,目的是矫正骨折断端间的旋转及成角移位。4提按端挤用于有侧方移位的骨折。前后侧移位以提按为主，内外侧移位用端挤手法。5摇摆触碰摇摆手法用于横型、短斜型和锯齿型骨折(有侧方移位骨折而锯齿相嵌〉。触碰手法,用于须使骨折部紧密嵌顿者。6夹挤分骨用于矫正两骨或多骨并列部位的骨折,如尺桡骨双骨折,胫腓骨、掌骨与跖骨骨折等。骨折段因受骨饲膜或骨间肌的牵拉而相互靠拢,导致骨间隙狭窄,形成成角移位或侧方移位,骨间隙失去正常距离。7折顶回旋折顶手法用于矫正横断或锯齿型骨折而肌肉又较发达的部位，骨折重叠移位较多,单纯靠拔伸牵引手法难以完全矫正重叠移位者。本法不仅有助于矫正重迭移位,亦可矫正侧方移位,多用于前臂骨折。临床上选用本法时折角方向应避开重要神经、血管。回旋手法用于矫正背向移位的斜行骨折、螺旋骨折，或骨折端有软组织嵌入的骨折。也可用于关节内骨折有游离骨片翻转移位者。8推拿按摩适用于骨折复位后，调理骨折周围的软组织。对关节附近的骨折更为重要。四、夹板固定（一）夹板固定的适应症和禁忌症1、适应症（1）四肢闭合性骨折。股骨骨折因大腿肌肉有较大的收缩力，常需结合持续牵引。（2）四肢开放性骨折，创面小或经处理后创口已愈合者。（3）陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。2、禁忌症（1）较严重的开放骨折。（2）难以整复的关节内骨折。（3）固定不宜牢靠部位的骨折（如髌骨、锁骨、股骨颈）。（二）夹缚固定的包扎方法1扎带：用1—2cm宽的布带或绷带折叠成扎带3—4条,依次缠扎中间、远端、近端。活结扎在前侧或外侧板上。扎带的松紧度以包扎后能在夹板面上下移动1cm为适宜。2续增包扎法：骨折复位后,放置固定垫,安放对骨折起主要固定作用的两块夹板,以绷带包扎两圈后,再放置其他夹板。在夹板外再用绷带包扎覆盖,使能维持各块夹板的位置。然后从近侧到远侧缚扎带3—4根,每根扎带绕肢体两周后结扎。此法之优良是夹板不易移动,较为牢靠。3一次包扎法：骨折复位后将几块夹板一次安置于患肢四周,外用3~4根扎带捆扎。此法操作简便，使用的绷带较少,夹板的位置容易移动。（三）夹板固定时的注意事项1、一般不超过上下关节。2、遇有腋窝、腘窝等血管、神经丰富之处，经受不住过紧的扎缚，应加用棉垫保护。3、夹缚松紧度要得宜，既要起到有效的固定作用，也要防止引起皮肤压迫性坏死、缺血性肌挛缩等并发症。（四）夹板固定后的注意事项1适当抬高患肢，以利肢体肿胀消退。2密切观察患肢的血液循环情况,注意肢端动脉的搏动以及温度、颜色、感觉、肿胀程度、手指或足趾主动活动等。3若在夹板的固定垫处、夹板两端或骨骼隆突部位出现固定的疼痛点时,应及时拆开夹板进行检查,以防发生压迫性溃疡。4注意经常调整夹板的松紧度。5定期作X线透视或摄片检查,了解骨折是否再发生移位。6及时指导病人进行练功活动。五、石膏固定（一）石膏固定在急诊室的应用1、适应症（1）各种骨折、脱位的临时固定与整复后固定。（2）急性关节部位扭挫伤较严重者，利于尽早消肿。（3）急性骨髓炎、化脓性关节炎、关节部位的急性无菌性炎症（如痛风性关节炎、反应性关节炎等）等需要确实有效的制动者。（4）肌腱断裂，经急诊室缝合后需石膏固定。2、石膏固定种类（1）石膏托（2）石膏夹（上下石膏托）（3）“U”型石膏（4）管型石膏3、固定时石膏与夹板的选择肌肉丰厚的部位多用石膏；关节部位骨折常选用石膏；炎性疾病需固定者和急诊手术后需固定者选用石膏固定；上肢骨折多选用夹板；前臂骨折夹板固定多优于石膏。（二）石膏固定注意事项1固定肢