第二十二章消化科用药案例分析

1第二十二章消化科用药案例分析第一节胃食管反流病【定义、诊断标准】胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流病的诊断应基于下列条件之一。1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（奥美拉唑20mg，每天2次，连服7天）疗效显著者。对于症状不典型患者应需结合内镜检查、24小时食管PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。GERD可分为下面3种类型：非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease，NERD)、糜烂性食管炎(erosiveesophagitis，EE)和Barrett食管(Barrett，sesophagus，BE)，也可称GERD相关疾病。【常用药物的分类与特点】GERD的治疗药物主要包括抑酸药物和促动力药物两大类抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本疗法，抑酸药物包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（ProtonPumpInhibitors，PPIs）H2受体拮抗剂药效学：能与壁细胞H2受体竞争结合，阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用。药动学：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁生物利用度（%）70505090相对效价15-10325-10血浆半衰期（小时）1.5-2.32-331.1-1.6治疗作用持续时间（小时）68128代谢和排泄肝代谢大部分原型经80%以原型经大部分原型经2肾排泄肾排泄肾排泄肾排泄对细胞色素P-450活性的相对影响10.100药剂学：这四种H2受体拮抗剂均有口服制剂，西米替丁，雷尼替丁和法莫替丁还有静脉和肌注制剂。不良反应：常见的有腹泻，头痛，困倦，疲乏，肌痛便秘等，少见的不良反应包括中枢神经系统反应。西咪替丁长期应用会导致男性乳房女性化，另有男性病人出现精子数减少及可逆性阳痿的报道。相互作用：H2受体拮抗剂中主要是西咪替丁可与其他药物发生相互作用，西咪替丁对细胞色素P450的抑制作用比其他同类物更强，因此可以影响药物的代谢升高其浓度。四种H2受体拮抗剂均可以通过改变胃液的PH影响一些药物的吸收。质子泵抑制剂(PPIs)常用的有奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑及埃索美拉唑。药效学：质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。比H2受体拮抗剂能更快的缓解症状，治愈胃溃疡及十二指肠溃疡。药动学:奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3达峰时间（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物与生物利用度延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响无影响减小蛋白结合率（%）95979894.8-97.597主要代谢途径CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代谢比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)3次要代谢途径CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代谢比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）肾清除（%）72-8013-14809080药剂学：口服制剂和静脉制剂。质子泵抑制剂在酸性环境中不稳定，口服剂型必须使用肠衣胶囊或肠衣片。不良反应：与H2受体拮抗剂相比，质子泵抑制剂的不良反应轻微。常见的有胃肠症状，中枢神经系统反应及局部症状。药物相互作用：所有质子泵抑制剂均可以和P450氧化酶系结合，对肝脏的药物代谢产生潜在影响。但是各个质子泵抑制剂对P450酶竞争程度不同，有的质子泵抑制剂还存在非P450酶的代谢途径，因此对其他药物代谢影响不尽相同。质子泵抑制剂可以改变胃内PH值而影响其他药物的吸收。促动力药物这类药物的作用是增加下食管括约肌压，改善食管蠕动功能，促进胃排空，减少食管反流，改善患者症状，作为抑酸药物的辅助药物。【药物治疗原则】减轻或消除胃食管反流的症状，预防和治疗重要并发症，防止胃食管反流的复发。H2受体拮抗剂，仅适用于轻、中度GERD的初始治疗和短期缓解症状。治疗EE应首选标准剂量的PPI。PPI在改善NERD患者症状方面的疗效优于H2受体拮抗剂及促动力药。GERD的食管外症状，如反流性咽喉炎等应用PPI治疗对大部分患者有一定疗效。促动力药可作为抑酸治疗的辅助用药。【药学监护要点】GERD的药学监护要点主要为疗效监护、患者用药教育及药物不良反应监护三个方面，具体如下：1.疗效监护分析症状控制不佳的可能原因，如肥胖，吸烟，某些食物，特殊的体位或药物等会加重GEDR的症状，药物的选择，剂量及疗程是否符合病情的严重程度等。2.用药教育指导患者正确的服用药物，尤其是适当的用药时间。向患者讲明GERD是慢4性疾病，可能会复发或需要长期治疗，提高患者治疗依从性。3.不良反应监护应告知患者治疗药物可能发生的不良反应（参见【常用药物分类与特点】）一旦出现哪些严重不良反应应及时就诊。【典型案例】1．胃食管反流病-1(1)主题词：胃食管反流病-药效学(2)病史摘要患者，男性，45岁，公司经理。患者反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。体格检查：T36.5℃，P75次/分，R16次/分，BP120/70mmHg，身高175cm,体重85KG患者神志清晰，精神可，呼吸平稳，体型肥胖，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。心肺检查无异常。腹部平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。无其它明显阳性体征。辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎诊断：反流性食管炎(3)治疗方案：1.奥美拉唑肠溶片40mgbidpo2.法莫替丁20mgqnpo(4)药师分析与建议①治疗方案分析这是一位反流性食管炎的患者，患者目前的治疗效果不佳，主要表现为夜间反酸症状不能控制，睡眠差。这时应首先考虑该存在夜间突破。夜间酸突破（NocturnalAcidBreakthrough，NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（22∶00pm～06∶00am）胃内pH值低于4且持续超5过60分钟的现象。NAB发生的具体机制目前尚不完全清楚，可能为：（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。持续的夜间反流可以导致夜间症状和粘膜损伤。对于需要严格控制酸分泌的患者，NAB现象是一个严重的问题，需要更有效的抑酸治疗。控制NAB可以采取以下措施：我们知道胃内pH＞4的时间、时间百分比是决定PPIs抑酸效应的关键因素。调整给药方式是减少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs必须在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。对于该患者我们需要确认患者的用药时间。另外给患者睡前加服H2受体拮抗剂是合理的，并非重复用药，因为针对NAB的机制，H2受体拮抗剂可以阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用，改善夜间酸反流症状。②对于治疗方案的建议该治疗方案合理，需指导患者正确的服用药物并建议生活方式的改变：戒烟，戒酒，适当的控制体重等。服药后1周后患者症状缓解，持续治疗1个月，症状完全控制。第二节消化性溃疡【定义、诊断标准】消化性溃疡（pepticulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。PU一般认为是多种因素参与所致，较为明确的致病因素包括幽门螺杆菌感染，胃酸分泌过多，服用非甾类抗炎药等。上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状。典型的周期性和节6律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺杆菌检查。【常用药物的分类与特点】消化性溃疡常用治疗药物包括抗酸药，抑酸药，黏膜保护剂和幽门螺杆菌根除药物。1.抗酸药抗酸药包括碳酸氢钠，氢氧化铝，氢氧化镁，碳酸钙及这些药物的混合制剂。药效学：主要通过中和胃酸，保护细胞，刺激胃粘膜修复来缓解上腹痛，提高消化性溃疡的治愈率。药动学：抗酸药一般在五到十分钟内起效，维持时间为两个小时左右。药剂学：一般为口服的液体及片剂，液体起效快，片剂要充分咀嚼以发挥其最大的作用。不良反应：碳酸氢钠长期服用会导致体内累积引起全身性碱中毒；服用氢氧化镁可导致腹泻，通常与铝剂合用，可以与铝剂引起的便秘相抵消；碳酸钙大剂量使用会刺激产生胃酸，导致高钙血症性肾病伴碱中毒。相互作用：抗酸药通过改变胃内的PH,可以影响一些药物(如地高辛、苯妥英钠、异烟肼)的吸收。抗酸药中的钙、铝、镁等成分与其他同服的药物结合，若二者形成络合物会影响这些药物的吸收。抗酸药需要一天多次服用（例如饭后1-3小时及睡前），服用不方便，副作用发生率高，目前多作为缓解溃疡疼痛及消化不良症状的辅助治疗。2.抑酸药常用的是H2受体拮抗剂剂和质子泵抑制剂。（详见第一节）3.黏膜保护剂常用药物有硫糖铝，胶体铋剂及前列腺素类药物等硫糖铝药效学：与损害及溃疡的组织结合，可以保护溃疡组织免受胃酸，胃蛋白酶及胆盐等侵袭因素的损害，通过增加前列腺素和胃碳酸氢盐的分泌起到保护胃粘膜作用。药动学：口服几乎不吸收，主要随粪便排出体外。7药剂学：口服制剂不良反应：主要为便秘相互作用：与某些药物（如地高辛，氟喹诺酮类抗生素等）同时使用时，在胃肠道内与之结合，导致这些药物生物利用度降低。4.幽门螺杆菌根除药物根除幽门螺杆菌的治疗方案包括初治方案和复治方案。初治方案一般是一种质子泵抑制剂加上克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑等抗生素中的两种，组成三联疗法，如果耐药较高的地区可加用铋剂。复治方案为三联疗法加用铋剂组成的四联疗法。【药物治疗原则】消化性溃疡治疗的目标是消除病因，解除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。对于诊断明确的消化性溃疡，首先要区分有无幽门螺杆菌感染。如果幽门螺杆菌阳性，首先要抗幽门螺杆菌治疗，必要时在抗幽门螺杆菌治疗结束后再给予2-4周抗酸分泌治疗。抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施，PPIs是首选药物。DU疗程为4-6周，GU为6-8周。联合应用黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发率。对于一些特殊的患者，可以考虑维持治疗。【药学监护要点】消化性溃疡的药学监护要点主要为疗效监护、患者用药教育及药物不良反应监护三个方面，具体如下：1.疗效监护针对患者具体情况消除诱发溃疡的危险因素，这样可以促进愈合，减少复发。如戒烟，酒，尽量避免使用对