第二章循环系统常见疾病康复.

第二章循环系统常见疾病康复目录第一节冠心病何成奇第二节原发性高血压陈健第三节心力衰竭牟翔第四节周围血管疾病刘鹏第五节淋巴系统疾病刘鹏第六节先天性心脏病李寿霖第七节心脏移植手术后李寿霖第八节心脏起搏器术后李寿霖第九节冠状动脉介入治疗术后李寿霖第十节冠脉搭桥术后李寿霖第一节冠心病的康复四川大学华西医院康复中心何成奇定义冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHA）由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病流行病学心血管疾病已成为全球最大的死亡原因随着人民生活水平提高，中国人群低血清胆固醇、低体重指数的优势正在逐渐丧失，而高血压、高脂血症和糖尿病的发病率却在增高，所以我国冠心病发病率和死亡率正在继续升高危险因素收缩压LDL-CHDLTG糖尿病年龄吸烟史心绞痛病史心肌梗死家族史病理特点病理生理核心是心肌血流的供求失去平衡，导致心肌缺氧和代谢障碍（一）心绞痛1.疼痛的部位心前区、下颌部、左肩部、左背部或左手臂、剑突下或手部2.疼痛的性质缩窄性、烧灼性或压迫性，疼痛一般在3～5分钟内消失，也可表现为胸闷和心前区不适感一、临床表现Ⅰ级：日常体力活动（如散步、登梯等）不会引起心绞痛，但在情绪紧张、工作节奏加快或行走时间延长可发生心绞痛Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走和登梯、爬坡、餐后活动、寒冷、刮风、情绪激动，或者发生于睡醒后数小时；心绞痛发生于行走超过2个街区的距离，或以通常的速度和状态登二层或以上楼梯时Ⅲ级：日常体力活动明显受限；心绞痛发生于在行走超过1～2个街区距离或以通常速度登一层楼梯时Ⅳ级：任何体力活动均可引起心绞痛，休息时亦可能出现心绞痛CCSC心绞痛的分级方法（二）心肌梗死1.急性心肌梗死（AMI），诊断必须具备下列3条中的2条：缺血性胸痛的临床病史心电图动态演变，ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变2.陈旧性心肌梗死（PMI）是指急性心肌梗死后3个月，无急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陈旧性心肌梗死的心电图表现（三）急性冠脉综合征ST段抬高的急性冠脉综合征缺血性胸痛≥30分钟，服硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mVST段不抬高的急性冠脉综合征胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断TnT或者TnT增高ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍心脏康复始于评估止于评估再评估正确治疗正确判断评估二、康复评定（一）心电图运动试验（二）动态心电图（三）遥测心电图（四）行为类型评定（五）康复治疗危险程度评定（六）恢复工作前的评定心电图运动试验（一）目的：功能评价制定运动方案修改药物治疗方案判断预后提供心理上的支持和介入治疗的需要（二）方法：运动平台法：美国，中国功率自行车法：欧洲固定踏阶试验绝对禁忌急性心肌梗死不稳定型心绞痛严重心律失常急性心包炎、心内膜炎严重主动脉缩窄严重的左室功能障碍急性肺栓塞急性严重心脏外的疾病相对禁忌明显的动脉或肺动脉高压心动过速或心动过缓中度瓣膜或心肌性心脏病电解质紊乱肥大性心肌病变精神病终止心电图运动试验的指征•出现了与本病有关的症状：如明显的疲劳、眩晕、晕厥、呼吸困难、心绞痛、发绀、面色苍白、血压过高或过低、ECG出现ST段偏移＞1mm等•运动达到了预定的极限运动水平：如达到了根据年龄预计的极限心率值（220～年龄）•达到预计亚极限运动水平：如75%的根据年龄调整的最大心率；或者是任意设定的工作负荷水平，即6METss；1～20Borg刻度表中的17或0～10Borg刻度表中的7等6noexertionatall7extremelylight89verylight1011light1213somewahthard1415hard1617veryhard1819extremelyhard20maximalexertion0nothingatall0.5veryverylow1verylow2low3moderate4somewhathigh5high67veryhigh8910veryveryhighmaximumBorg呼吸困难评定量表活动平板试验：最常用的是Bruce方案功率自行车试验方案：亦是分级实验，其中踏行的速率通常为50～60转/分，蹬踏的阻力则每3～6分钟递增坐位踏阶实验方案心电图运动试验的方案功能分级VO2max有氧运动能力Ⅰ级＞20ml/（min·kg）正常或轻度受损Ⅱ级16～20ml/（min·kg轻至中度受损）Ⅲ级10～15ml/（min·kg中至重度受损）Ⅳ级＜10ml/（min·kg）重度受损试验结果解释：基于VO2max值的功能分类心电图运动试验注意事项•运动试验结果的解释均应以良好的生理、病理生理、运动学和临床知识为基础，且应考虑患者的年龄、性别、症状和危险因素•要考虑试验的特异性和敏感性，注意排除假阳性和假阴性•患者在运动试验中达到的最大运动量并不表示其可在这一运动量下安全地进行运动可以了解不同活动状态时心率、心律和心肌缺血的动态变化，制定出院后的活动范围可以更深入了解患者生活的一举一动对心脏的影响，及早发现恶性心律失常，及时给予处理动态心电图作为急性心肌梗死监护病房的心电图监测康复活动的现场监护为某些症状的确诊提供资料确定日常生活活动，工作和劳动能力的允许范围运动试验中的心电监测遥测心电图A类型工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。此行为类型的应激反应较强烈，因此需要将应激处理作为康复的基本内容B类型平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使，无过度竞争性行为类型评定Ａ级：状似健康人；运动无危险性Ｂ级：有稳定性心脏病，参加剧烈运动的危险性较低，但高于状似健康人；中等强度不增加危险性Ｃ级：有稳定性心脏病，参加剧烈活动危险性低，但不能自我调节运动或不能理解医生所建议的运动水平Ｄ级：运动时有中～高心脏并发症的患者Ｅ级：活动受限的不稳定性心脏病康复治疗危险程度评定工作种类对身体的要求办公室或者秘书工作，要求多在3METss以内办公室的服务工作，一般不超过5METss，平时需要的能量是2～4METss室外的重体力劳动，需要的能量要达到7～10METss，工厂的工作虽然有一定的机械化，但偶尔能量需要超过10METss模拟工作环境试验这是一种检验恢复工作时体力能力的最后手段恢复工作前的评定三、功能障碍（一）生理功能障碍（二）心理功能障碍（三）日常生活活动能力受限（四）社会参与能力受限（一）生理功能障碍1.循环功能冠心病患者往往减少体力活动，从而降低心血管系统适应性，导致循环功能降低2.呼吸功能使肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，诱发或加重缺氧症状3.运动功能可导致机体有氧运动能力减退、肌肉萎缩和氧化代谢能力降低，从而限制了全身运动耐力4.代谢功能主要是脂质代谢和糖代谢障碍（二）心理功能障碍抑郁是其主要表现抑郁和社交孤独可增加患者冠脉疾病的危险性，也可增加心脏病发作之后复发和死亡的危险性（三）日常生活活动能力受限（四）社会参与能力受限四、康复治疗（一）心脏康复概念的更新传统模式•身体活动的恢复•心脏事件4～6个月开始现代模式•身体活动和心理的综合管理•二级预防•最理想的长期预后•心脏事件后即刻开始心脏康复=心理+活动的管理制定运动处方（个体化的活动方案）提供安慰，支持和信息评估和危险因素分层危险因素的管理和行为改变使患者重获全面的健康状态身体心理社会（二）目标1.近期目标患者身体适应性恢复到足以重新进行一般的日常活动限制心脏病的生理和心理影响降低患者心搏骤停或再发心肌梗死的危险及控制心脏病症状2.远期目标确定诱发患者心脏病的危险因素并予以处理稳定甚至逆转患者动脉粥样硬化的过程以及提高患者心理社会能力适应证涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术（CABG）后和冠状动脉腔内成形术（PTCA）后等可扩展到尚未发病的人群禁忌证严重残留心绞痛；失代偿性心力衰竭；未控制的心律失常；严重缺血，左心室功能失常，或运动试验中有心律失常；控制不良的高血压；不稳定内科疾病情况（三）方法•物理治疗•作业治疗•心理治疗•营养支持•健康教育最基本、最重要的方法是运动疗法运动疗法的作用机制改进患者的生活方式抑制病情的发展降低心肌的兴奋性降低心脏做功量改善冠状动脉供氧能力物理治疗运动治疗的原则1.超负荷原则•即运动的量要大于患者平常的活动强度使其功能增强的效果•可通过调整运动的强度、时间和频率来达到2.特异性原则3.个体化原则•即每个患者的训练应根据其功能和需要而有所不同4.可逆性原则•即训练产生的良好效果并非可永久保存，在停止运动训练2周后，其功能上的改善会开始减少准备活动•准备活动5～15分钟•通过一系列静态伸展运动和一定范围的活动，使肌肉、关节系统得到轻度刺激•准备性伸展活动范围包括上下肢及腰部的大肌肉肌群，应以运动调整期中使用的肌肉群应重点活动，一定范围内的活动应缓慢进行并逐渐增加关节的活动范围•静态伸展活动应能体会到轻度牵拉的感觉，伸展需保持大约15～30秒而且不应引发出不适和疼痛•避免瓦尔萨尔瓦（Valsalva）动作而引发血压升高的反应。有关热身的最佳方案的研究非常有限运动强度•理想的运动强度应该设定在既能产生期望的效果，但又不因过高而出现临床症状、患者不适或厌倦的水平1.富兰克林法：适用于低危和功能储量中等至中等偏上的人群•基础强度定为活动能力的60%，基础运动强度60%加上以METs表示的活动能力功能储量即为某个特定患者的运动强度2.威廉姆法：适用于低能储量的高危人群•用基础值40%加上2功倍能储量运动调整期频率为每周3次，至少持续3～6个月强度、形式、时间、进展速度运动形式活动平板训练•代谢当量（METs）＝｛〔速度（m/min）×0.1〕＋〔坡度（用小数表示）×速度（m/min）×1.8〕＋3.5｝/3.5功率自行车训练•负荷量（kpm/min）＝〔（代谢当量×3.5×体重）－(3.5×体重）〕/2运动处方中的其他变量运动持续时间•一般为15～60分钟•最佳运动时间是20～40分钟进展速度•患者通常在运动训练中即可能出现各种症状而终止运动•这些患者需要一个间断的运动训练方案，出现症状时停止症状消失后再开始运动直到再次出现症状恢复期：放松期•恢复期大约3～10分钟•应进行一定范围静态伸展和轻柔的运动，特别是当某些肌群僵硬或者在一定范围内运动受限时•应逐渐减低活动强度，使肢体中的血液重新分布到其他组织中去，避免静脉回流的突然下降，防止出现运动后低血压甚至晕厥运动过量的表现疲劳和呼吸困难、胸痛、眩晕、恶心、呕吐、下肢疼痛或不适并不断加重，周围循环功能不良心电图指征：ST段偏移＞1mm，严重心律失常患者要求停止运动运动程序准备活动运动调整期：频率、强度、形式、时间、进展速度恢复期：放松期长期社区维持计划监测下的门诊计划出院后近期/恢复期计划住院期间计划第4阶段第3阶段第2阶段第1阶段心脏康复的现代程序五、功能结局•（一）生理功能方面•（二）心理功能方面•（三）社会功能方面使患者安心，给予支持和提供关于疾病的相关信息危险因素调整和适当的行为改变计划评估和风险分层体育锻炼处方和活动计划六、健康教育improvingpatientcarethrougheducation通过教育改进对患者的治疗AACVPR，2009思考题1.冠心病的临床表现和主要功能障碍是什么？2.冠心病的康复评定内容有哪些？冠心病心电运动试验的方案有哪些？3.冠心病心肌梗死后的康复治