第二章第二节手术基本操作

赣州卫生学校教案课程名称外科学章节及内容第二章：无菌术和手术基本操作第二节：手书基本操作授课时数1授课形式理论授课专业医学影像授课教师郭阗廷教学目标知识目标：1、掌握外科手术基本操作原则及有关概念2、明确手术人员手术中工作方法3、掌握切开、结扎、缝合、止血技术的操作方法4、掌握基础的缝合方法能力目标：掌握手术基本操作原则及有关概念熟练手术操作方法素质目标：1、明确医务人员在手术操作时的方法步骤能独立进行简单的手术操作教学重点与难点重点：掌握手术基本操作方法。难点：掌握切开缝合止血结扎技术的操作方法。课前准备教师准备学生准备1、熟悉教材和准备本章节课件；２、布置学生预习本次内容。１、自觉复习和预习。授课教材全国医药卫生类五年一贯制医学专业教材《外科学》教学方法视频播放，情景设置、归纳和总结、提问等学习方法预习、讲授、复习、归纳和总结教学资源教室、粉笔、教材、扩音器、ppt教学设备等时间分配教学活动教学内容、项目教师活动学生活动235552点名导入：主要内容：第二节：外科基本操作一、基本手术方法及应用1、切开2、分离3、止血4、打结5、缝合小结：提问：知道几个外科手术基本操作步骤方法？导入：外科手术中要做什么。启发学生从工作实际和日常知识出发。引入外科学习。积极回答认真思考理解并记忆讨论后回答理解思考并积极回答跟随老师进行知识迁移，积极思考并回答31023评估反馈１、课前提问情况：基本能回答提问。２、课堂纪律情况：良好。３、参与课堂情况：多数同学能积极参与课堂。布置作业及思考题外科如何进行有效地手术治疗参考书籍与常用网址本科《外科学》教材、丁香园医学网站37c医学网站课后记本单元教学总结（教学的主要经验、效果、存在问题、改进措施等）教学的主要经验：举例说明、启发式教学、比较归纳。效果：学生学习积极性高，课堂纪律好，重点难点易掌握。存在问题：学生生理知识薄弱，理解病理生理存在一定困难。改进措施：指导学生复习相关基础知识，讲述中放慢进度，多举例、多提问及时反馈。教学讲稿基本内容辅助手段第二节：外科手术基本操作目的和要求：1．学习外科基本操作概念及方法。2．了解常用的外科手术技术。3．熟悉切开、分离、打结、缝合的方法。外科手术基本操作第一节组织切开（一）皮肤切开的基本原则：充分显露，减少损伤，适宜切口，利于重建1、切口应选择在病变附近2、尽量与该部位血管和神经路径平行，组织损伤少3、愈合后不影响生理功能4、经过的组织层次尽量少，有利于缝合（二）皮肤切开的要求1、切口大小以方便手术为原则2、切开时要用力适当，方向要精确3、力求一次完成4、遵循解剖学层次第二节组织分离技术（一）锐性分离：用锐利的刀或剪在直视下作细致的切割与剪开。常用于较致密的组织，如腱膜、鞘膜和瘢痕组织等的剥离。对组织损伤较少，宜在直视下进行，动作应精细准确。用刀分离法：刀刃宜锋利，刀刃应与所需切开的组织或组织间隙垂直，每次只切开一短距离。有时在两层组织间进行平面的解剖，刀刃与组织平面成一钝角。用剪分离法：将剪刀闭合伸入组织间隙，然后张开分离，仔细观察确无重要组织及血管后，再剪断。最好不直接剪，而用推剪的方法，即将剪刀尖微张，轻轻向前推进。操作要较细致、准确。一般不致损伤重要组织，解剖也较迅速。（二）钝性分离用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子、海绵钳夹纱布团、手指及各种特殊用途的剥离器如膜衣剥离器、脑膜剥离器等分离疏松组织的方法。如分离正常解剖间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等。（三）分离的注意事项1．必须清楚被分离器官或病灶的周围关系，在未辨清组织以前，不要轻易剪、割或钳夹，以免损伤重要组织或器官。2．操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于因炎症等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要细心与耐心地轻柔细致准确地解剖分离。3.分离技术是多种操作的结合，为了分离不同病灶及周围组织器官，必须多种技术结合使用。第三节手术野的显露（一）选择合适的麻醉肌肉松弛，才能获得良好的显露，特别是深部手术，手术野狭窄，操作困难，手术很难顺利完成，造成不应发生的损伤。（二）理想的切口选择1．距病灶要近；切口长短适中，既能保证术野的充分显露，又要避免不必要的组织损伤。切口过长将造成组织不必要的损伤，过短则不易显露病灶。2．不得损伤重要结构或器官。3.愈合要牢固，不易裂开，不易形成切口疝。避免在负重部位作切口。4．面、颈部切口应与皮纹相一致；关节部位切口要以术后瘢痕收缩不影响功能为原则。（三）合适的体位选择（四）充分利用拉钩或牵开器1．正确使用拉钩2．拉钩使用者了解手术进程3．牵拉动作要轻柔4．拉开应与体位及脏器特点相结合与体位相结合内脏与体位的关系内脏本身的特点如充血性脾、胆总管显露、利用圆韧带将肝脏向下牵引、颅内手术可进行脱水，使脑容积缩小、盆腔手术置导尿管排空膀胱；手术中胃肠胀气穿刺减压等（五）良好的照明用多孔无影灯、子母无影灯、冷光源拉钩、冷光源额灯等。第四节外科缝合方法一、缝合的基本原则和要求（一）组织缝合的原则：由深到浅缝、按层次对合。浅而短的切口可按一层缝合，但缝合必须包括各层组织。（二）组织缝合的要求：1.缝线所包括的组织应等量、对称、对合整齐2.组织缝合后不能留死腔3.针距、边距对等4.松紧程度要适度5.合适的缝线二、常用缝合方法（一）、缝合方法的分类1.单纯对合类间断缝合法连续缝合法毯边缝合法减张缝合法“8”字缝合法2.内翻缝合法间断内翻缝合法：（水平、垂直）全层半层浆肌层连续内翻缝合法：（水平、垂直）全层半层浆肌层荷包缝合法：全荷包半荷包“U”字形缝合3.外翻缝合法褥式缝合法水平褥式缝合：连续缝合间断缝合垂直褥式缝合：连续缝合间断缝合间断缝合法：最常用、最基本的缝合方法，缝一针打一个结，互不相连。常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合。连续缝合法：从切口的一端开始先缝一针作结，缝线不剪断连续进行缝合直到切口的另一端作结。作结前应将尾线反折部分留在切口的一侧，用其与缝针双线作结。可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合。连续锁边缝合：亦称毯边缝合。常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。“8”字缝合：缝合牢靠，不易滑脱。常用于肌肉、肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血贯穿缝扎。皮内缝合：分为皮内间断缝合和皮内连续缝合。选用细小三角针和细丝线（0号或0/2号）或细的可吸收缝线．缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧。此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合，如颜面部、颈部手术缝合。减张缝合:常用于较大张力切口的加固缝合，减少切口张力。其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤，在结扎前，缝线上需套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫，减少缝线对皮肤的压力内翻缝合法全层间断内翻缝合（水平）：首先从一侧腔内粘膜进针穿浆膜出针，对侧浆膜进针穿粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道的吻合。全层连续内翻缝合（水平）：用于胃肠道的吻合，其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。间断浆肌层内翻缝合（垂直）：最常用的浆肌层内翻缝合法，特点是缝线穿行方向与切缘垂直．切线不穿透肠壁粘膜层。切缘0.4～0.5cm处进针，距切缘0.2cm处引出，跨吻合口后，距切缘0.2cm处进针．距切缘0.4～0.5cm处引出打结，吻合胃肠壁自然内翻包埋。连续浆肌层内翻缝合（水平）：用于胃肠道前后壁浆肌层的缝合，缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间。荷包缝合：是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心，于浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。常用于阑尾残段的包埋，胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭，空腔脏器造瘘管的固定等。半荷包缝合适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧部的包埋加固。“U”字叠瓦褥式缝合实质脏器断面如肝、胰腺或脾的缝合，从创缘一侧包膜进针，穿实质达对侧包膜出针；再以同样方法返回，创缘的一侧打结。相邻两针重叠，挤压创缘达到止血或防止液体露出的目的。如果实质脏器较厚，一针难以穿过，则可在实质脏器的创缘中间出针，再从出针处进针达对侧包膜，缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态外翻缝合法褥式缝合法：间断垂直褥式外翻缝合：用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等较松弛皮肤的缝合。连续水平褥式外翻缝合：用于血管吻合或腹膜胸膜的缝闭。间断水平褥式外翻缝合：用于血管破裂孔的修补。缝合的注意事项（一）分层缝合、严密对合、勿留死腔。（二）组织器官类型不同，选择的缝针、缝线和缝合方法不同。缝针：皮肤：三角针软组织：圆针。缝线：粗丝线：张力大、脆性组织；细丝线：张力小，松软、柔性组织；可吸收线：器官；无损伤针线：血管吻合。（三）针距、边距均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口的愈合。（四）结扎的松紧程度适宜：血管缝扎应稍紧一些；皮肤以切口两侧边缘靠拢对合为准。结扎过紧：缝线张力过大，易致切口疼痛、局部血液循环障碍、组织肿胀，缺血坏死，愈合后遗留明显的缝线瘢痕；结扎过松：不利于切缘间产生纤维性粘连，影响切口愈合，甚至遗留间隙或死腔而形成积液，导致伤口感染或延迟愈合。第五节结扎与止血技术（一）打结的种类及操作要点外科结：不常用，打结比较费时，第一结将线圈绕两次，第二结为一方向相反的单结。其特点：不易滑脱和松动、比较牢固可靠。用于结扎大血管及肾蒂、脾蒂等，还用于有张力的组织结扎或固定引流管。方结：手术中最常用，也是最基本的结，它是由两个相反方向的单结重叠构成，结扎后线圈内张力越大，结扎线越紧，不易自行变松或自行滑脱。如果方法不当，结的方向及两手力不均匀，均可酿成结的滑脱。适用于各种结扎止血和缝合。三重结：在方结的基础上，再做一个与第二个单结方向相反的结，即为三重结。结变得更为牢固、安全及可靠。主要用于结扎重要组织和较大的血管以及张力较大时的组织缝合。如果结扎线是羊肠线或合成线，结扎时宜多用此结。它唯一的缺点是较大的异物遗留在组织中。假结：又名顺结、“十字结”。它由两个方向相同的单结构成。结扎后易自行松散和滑脱。手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用滑结：由两个方向相反的单结构成，与方结相同。因打结时两手用力不均匀造成。易滑脱，比假结有更大的危险性，在外科手术操作中，必须予以避免。避免的方法主要是要注意两手拉线力量要均匀及方向要正确。（二）打结时必须遵循的原则•两手用力均匀这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致为滑结。•三点在一线尤其在深部打结时更是如此。•方向要正确做结的方向错误可能变成假结。当然，在实际做结的过程中，做结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。•防止滑脱出血助手配合线绕，第一个结打好后，助手松开血管钳，再打第二结。否则结扎不牢固，易滑脱造成出血。•力求直视下操作直视操作可使做结者能够掌握结扎的松紧程度，又可了解做结及结扎的确切情况。较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。如果难于暴露，需依赖手感进行操作。这需要相当良好的功底。•其他注意事项：选择线的质量与粗细根据线的粗细不同决定用力大小结扎时的线要用生理盐水浸湿（三）止血的意义迅速彻底的止血能减少失血量，保持手术野清晰，避免污染重要器官，防止手术后出血。若止血不彻底，除达不到以上目的外，切口积血，血肿，易发生感染，甚至形成脓肿，以致造成延迟愈合，或引起切口的裂开。（四）止血方法•压迫止血快捷、有效、方便，为接扎止血的准备•结扎止血缝合接扎（“8”字贯穿结扎止血）电凝止血法•填塞止血在不得已的情况下采用，一般在3～5天后取出，有时可延续到7天，纱布要逐渐取出，并且做好处理再次出血的一切准备工作。•药物或生物制品止血手术创面渗血不止时，可局部应用药物。常用的药物或生物制品有立止血、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片、施必止等。（五）止血注意事项1