第二篇呼吸系统疾病

第二篇呼吸系统疾病第一章总论呼吸系统疾病是严重危害人民健康的常见病、多发病，已经构成影响公共健康的重大问题。2009年卫生部全国居民死因调查结果表明，呼吸系统疾病（不包括肺癌、慢性肺源性心脏病和肺结核）在城市的死亡原因中占第四位（10.54%），在农村占第四位（14.96%）。由于大气污染加重、吸烟等不良生活习惯滋长、人群结构的老龄化等多种因素，呼吸系统疾病的流行病学和疾病谱分布正在发生改变。支气管哮喘患病率出现明显增高趋势，肺癌发病的年递增率居各种恶性肿瘤之首，慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）患病率居高不下（40岁以上人群中超过8%）。肺结核在我国目前仍属于高发传染病。更应注意的是，尽管新的抗生素不断问世，但由于病原体的变化和免疫功能受损的宿主增加，肺部感染的发病率和死亡率仍有增无减。2002年年底在我国及世界范围内开始发生的传染性非典型肺炎疫情（严重急性呼吸综合征，severeacuterespiralorysyndrome，SARS）引起大范围的恐慌，给国民经济造成了巨大损失。流感在我国每年的发病率约为10％-30%，其侵入体内的主要靶器官也是肺。呼吸系统疾病不仅发病率高，许多疾病起病隐袭，肺功能逐渐损害，致残率也高，给社会和国民经济带来沉重负担。例如，世界银行/世界卫生组织的资料表明，至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位；美国估计其全国每年由慢阻肺造成的直接经济负担高达295亿美元，间接经济负担高达204亿美元；欧盟每年用于慢阻肺的费用估计高达386亿欧元。我国虽无全国性的统计数据，但一些局部调查的资料也表明，由慢阻肺造成的直接和间接经济负担是十分沉重的。【呼吸系统的结构功能特点】呼吸系统与体外环境相通，成人在静息状态下，每天约有10000L的气体进出人呼吸道。吸入氧气，排出二氧化碳，这种气体交换是肺最重要的功能。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。呼吸系统的防御功能包括物理防御功能（鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统）、化学防御功能（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫防御功能（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应和细胞毒作用等）等。当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过强均可引起呼吸系统的损伤或病变。此外，肺对某些生理活性物质、脂质及蛋白质、活性氧等物质有代谢功能。肺还有神经内分泌功能，起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经-内分泌功能，引起肥大性骨关节病、皮质醇增多症等。与体循环比较，肺循环具有低压（肺循环血压仅为体循环的1/10）、低阻及高容的特点。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺脏，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌等。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病（如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肾脏病（如尿毒症）及血液病（如白血病）等均可累及肺。【呼吸系统疾病的诊断】疾病的临床诊断是建立在医学知识和临床经验的基础之上，并通过对患者进行必要的医学检查，对疾病的表现进行辩证逻辑思维所做出的结论。在呼吸系统疾病的诊断中，详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。（一）病史了解与肺部传染性疾病患者（如活动性肺结核）的密切接触史，对诊断十分重要。对于主诉呼吸困难，双肺表现为弥漫性病变的患者，应询问无机粉尘、有机粉尘接触的职业史；对不能用其他原因解释的肺动脉高压、肺心病患者，应询问是否有睡眠中严重打鼾或下肢静脉血栓以确定是否由睡眠呼吸暂停综合征或肺栓塞所致；对于反复发生两肺下叶背段和后基底段肺炎的患者，考虑吸入性的可能性大，应问清是否经常醉酒，有无饮水呛咳史；对怀疑寄生虫感染的患者，应询问有无生食溪蟹、蝲蛄等饮食史；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；此外，还应注意导致肺部病变的某些药物，如胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转化酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，β受体拮抗剂可引起支气管痉挛等。某些疾病，如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性肺纤维化和肺泡微结石症等可有家族史。（二）症状呼吸系统的局部症状主要有咳嗽、咳痰、咯血、气促（急）、喘鸣和胸痛等，在不同的肺部疾病中，他们有各自的特点。1.咳嗽急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管、支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢阻肺。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳，且夜间多发者，可能是咳嗽变异性哮喘。高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管。持续而逐渐加重的刺激性干咳伴有气促（急）则考虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。2.咳痰痰的性状、量及气味对诊断有一定的帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染，大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰，肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。3.咯血痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症，二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血。4.呼吸困难呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。突发胸痛后出现气急应考虑气胸，若再有咯血则要警惕肺梗死。夜间发作性端坐呼吸提示左心衰竭或支气管哮喘发作。数日或数周内出现的渐进性呼吸困难伴有一侧胸闷，要注意大量胸腔积液。慢性进行性呼吸困难多见于慢阻肺和弥漫性肺纤维化。反复发作性呼吸困难且伴有哮鸣音主要见于支气管哮喘。在分析呼吸困难时还应注意是吸气性还是呼气性呼吸困难，前者见于肿瘤或异物堵塞引起的大气道狭窄、喉头水肿、喉-气管炎症等；后者主要见于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。大量气胸、大量胸腔积液及胸廓限制性疾病则表现为混合型呼吸困难。5.胸痛外伤、炎症、肿瘤等都可能引起胸痛。胸膜炎、肺部炎症、肿瘤和肺梗死是呼吸系统疾病引起胸痛最常见的病因。自发性气胸由于胸闷粘连处撕裂产生突发性胸痛。肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒感染引起的胸痛常表现为胸壁表浅部位的疼痛。非呼吸系统疾病引起的胸痛中，最重要的是心绞痛和心肌梗死，其特点是胸骨后或左前胸部位的胸痛，可放射至左肩。此外，还应注意心包炎、主动脉夹层等所致的胸痛。腹部脏器疾病，如胆石症和急性胰腺炎等有时亦可表现为不同部位的胸痛，须注意鉴别。（三）体征呼吸医生对体格检查应克服两种不良倾向：其一，重视X线检查而轻体检；其二，只查胸部而忽略身体的其他部位。不同疾病或疾病的不同阶段由于病变的性质、范围不同，胸部体征可以完全正常或明显异常。支气管病变以干、湿性啰音为主；肺部炎变可有呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎变可呈实变体征；肺纤维化时可听到特征性的Velcro啰音。胸膜炎时可有胸膜摩擦感和摩擦音；当出现气胸、胸腔积液和肺不张时，可出现气管移位和患侧的呼吸音消失。呼吸系统疾病可有肺外表现，如支气管肺癌可引起杵状指（趾）等。（四）实验室和辅助检查1.血液检查呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉菌或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定价值。2.抗原皮肤试验哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。对结核和真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，但并不能确定患病。3.痰液检查痰涂片在每个低倍镜视野里上皮细胞＜10个，白细胞＞25个或白细胞/上皮细胞＞2.5个为合格的痰标本。定量培养≥10^7cuf/ml可判定为致病菌。经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜防污染毛刷采样获得的痰标本得到的结果可信度更高。痰涂片中查到抗酸杆菌对诊断肺结核价值很高，痰标本中培养出结核杆菌是确诊肺结核最可靠的证据。反复做痰脱落细胞学检查，有助于肺癌的诊断。4.胸腔积液检查和胸膜活检常规胸液检查可明确渗出性还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。5.影像学检查胸部X线摄片和CT对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值。造影增强CT对淋巴结肿大、肺栓塞、肺内占位性病变均有重要的诊断和鉴别诊断意义。磁共振成像（MRI）对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮助。支气管动脉造影术和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。胸部超声检查可用于胸腔积液的诊断与穿刺定位以及紧贴胸膜病变的引导穿刺等。6.支气管镜和胸腔镜硬质支气管镜多已被纤维支气管镜（纤支镜）所替代，前者仅必要时才用于气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能弯曲自如、深入到亚段支气管，能直视病变，还能做黏膜刷检和活检、经支气管镜肺活检、经纤支镜对纵隔肿块穿刺针吸活检、经纤支镜支气管肺泡灌洗等。对取得的组织及回收的灌洗液进行检查分析，有助于明确疾病的诊断。还可以结合支气管内超声（EBUS）完成对纵隔肿块的穿刺针吸活检，提高检查的成功率并减少风险。纤支镜还能发挥治疗作用，可通过它取出异物、止血，用高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可以作气管插管。胸腔镜已广泛用于胸膜活检、肺活检。7.放射性核素扫描应用放射性核素作肺通气/灌注显像检查，对肺栓塞和血管病变的诊断价值较高，对肺部肿瘤及其骨转移、弥漫性肺部病变的诊断也有较高的参考价值。正电子发射型计算机断层显像（positronemissiontomography，PET）对于呼吸系统疾病的诊断有一定辅助价值，例如PET可以较准确地对肺癌有无纵隔淋巴结转移进行鉴别诊断。8.肺活体组织检查是确诊疾病的重要方法。获取活组织标本的方法主要有以下几种：①经纤支镜、胸腔镜或纵隔镜等内镜的方法，适用于病变位于肺深部或纵隔者；②在X线、CT引导下进行经皮肺活检，适用于非邻近心血管的肺内病变；③在B超引导下进行经皮肺活检，适用于病变部位贴近胸膜者；④开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检，适用于其他方法检查未能确诊又有很强指征者。9.呼吸功能测定通过其测定可了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度，对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值。如慢阻肺表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。这些变化常在临床症状出现之前已存在。两种通气障碍的特点见表2-1-1和最大呼气流量容积曲线图（图2-1-1）。弥散功能测定有助于明确换气功能损害的情况，如特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定，结合动脉血气分析，可对呼吸衰竭的性质、程度以及防治和疗效等做出全面评价。【呼吸系统疾病的防治进展】（一）重视烟草危害预防为主，防治结合吸烟危害健康是不争的医学结论。吸烟直接损害呼吸道，是引起呼吸系统疾病的首要危