食物过敏调查汇总表

学生姓名性别年龄就读班级班主任家庭住址监护人联系电话过敏食物（牛奶、黄豆、花生、蛋、鱼、核果类、甲壳类海鲜（如虾蟹）、面粉和含有添加剂的食品而过敏等）过敏症状(唇舌麻胀、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、过敏性荨麻疹、过敏性紫癜、红疹、满脸红肿、发痒等）备注陈聪明男9一一刘頔义门10-3刘新邦13521525907鸡蛋牛奶腹泻陈紫轩女7一一刘頔义门7-1张孝菊7655602牛奶腹泻龚紫轩女7一一刘頔夏鹏程男7一一刘頔义门小学学生食物过敏调查表