骨科疑难危重病例讨论记录本

兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：焦延娥性别：女年龄：61岁床号：44住院号：97326参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民。讨论日期：2013年6月10日主持人：张新勇主任主管医师：胡爱民医师主管医师胡爱民汇报病史：患者焦延娥，以“摔伤胸、腹、腰及右腕部肿痛、畸形、活动受限3小时”为主诉入院。目前情况：患者神志清、精神差。双侧肋部及前胸部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，胸廓挤压试验阳性。双肺部听诊可闻及轻度湿啰音，双肺呼吸音轻度增强。上腹部轻度明显，无反跳痛，局部软组织肿胀明显，肠鸣音减弱。腰椎部肿胀、压痛明显，叩击痛阳性，腰椎生理曲度轻度减小，腰椎功能活动受限。双下肢肌力四级，左下肢直腿抬高试验阳性。右腕部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，纵轴叩击痛阳性，右腕部背侧挫伤明显，局部肿胀、渗血，右腕功能活动受限。辅助检查：①胸部CT（影像号：13060938）：两肺片状较高密度影，提示肺挫伤表现。左肺上叶部分实变。胸骨体部骨质不连续，部分骨质移位。左侧第4-9肋骨近末端骨质不连续，部分骨质移位。右侧第5、7肋骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变。②腰椎CT（影像号：13060939）：L2椎体变扁，骨松质密度增高。L5椎体骶化表现。L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压，所示骨性椎管未见狭窄。③右腕部DR（南丈卫生院）：右桡骨远端粉碎性骨折，骨折端移位明显，对位、对线不良。④上腹部CT（影像号：13060938）：肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。初步诊断：1.左第4-9肋骨骨折；2.右第5、7肋骨骨折；3.胸骨体骨折；4.L2椎体压缩性骨折；5.右桡骨远端粉碎性骨折；6.双肺挫伤；7.右腕部软组织挫伤；8.上腹部软组织损伤；9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。住院医师韩盼盼发言：患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，肋骨骨折并挫伤肺部，L2椎体压缩性骨折，下肢已出现神经压迫症状，建议早期手术，减少下肢神经损伤。患者长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查，准备早期手术。主治医师刘涛发言：结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术。记录人：肖金城兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：闫曲氏性别：女年龄：83岁床号：31住院号：97687参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民。讨论日期：2013年6月19日主持人：张新勇主任主管医师：肖金城医师主管医师胡爱民汇报病史：患者闫曲氏，女，83岁，以摔伤致左侧髋部肿痛畸形、活动受限约1小时为主诉入院。目前情况：神志清，精神差，痛苦面容，左侧髋关节屈曲畸形，轻度肿胀，明显压痛，可触及骨擦感，左下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。辅助检查：1、当地诊所X线片（2013-06-16）提示：左侧股骨粗隆间骨折；2、我院髋关节CT（2013-06-16）提示：1、左侧股骨颈基底部骨折；2、所示骨盆骨松质密度减低，提示：骨质疏松表现。初步诊断：1、左侧股骨粗隆间骨折；2、骨质疏松症；3、高血压病。住院医师胡爱民发言：患者年龄较大，且患有高血压15年，血压最高达220/100mmHg,口服降压药物（具体不详），无冠心病病史，体质较差，长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查，准备早期手术。主治医师刘涛发言：结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选闭合复位PFNA内固定术；主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，请麻醉科医师会诊患者，减少手术风险。记录人：韩盼盼兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：孟宪玲性别：女年龄：66岁床号：4住院号：医保参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。讨论日期：2013年7月12日主持人：张新勇主任主管医师：肖金城医师主管医师肖金城汇报病史：患者孟宪玲，女，66岁，以左侧髋关节疼痛、活动受限约1月加重12天为主诉入院。患者既往有高血压病病史12年，血压最高达180/90mmHg，口服“寿比山”，血压控制尚可，无冠心病病史，有糖尿病病史20年，口服降糖药物（具体不详），左眼因糖尿病失明，无肝炎、结核等传染病病史，无手术、外伤史，8年前输血液800ml，血型不详，无药物过敏史，预防接种随社会进行。目前情况：神志清，精神差，痛苦面容，左眼失明（糖尿病并发症），双下肢外观无畸形，左侧髋关节压痛明显，左侧髋关节活动受限，左下肢“4”字试验阳性，右下肢“4”字试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。余肢体未见明显异常。辅助检查：我院门诊DR（2013-06-21）提示：左侧股骨头坏死。初步诊断：1、左侧股骨头坏死；2、糖尿病；3、高血压病。住院医师胡爱民发言：根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为：股骨头坏死，注意鉴别诊断：1、急性风湿性关节炎（1、青少年多见；2、起病前1-4周常有溶血性链球菌感染如咽炎扁桃体炎病史；3、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性；4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现；5、抗溶血性链球菌抗体升高；6、水杨酸制剂治疗有效；7、血尿酸含量正常。）；2、假性痛风（1、老年人多见；2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节。住院医师韩盼盼发言：患者病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功能不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。主治医师刘涛发言：患者年龄偏大，且患有高血压12年，及时完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患者血糖偏高，糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖，稳定后再择期手术，降低手术风险。科主任张新勇发言：同意以上三位意见，患者并发症较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。建议行左侧人工髋关节置换术。记录人：郭亚斌兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：张永娥性别：女年龄：60岁床号：14住院号：99025参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。讨论日期：2013年7月14日主持人：张新勇主任主管医师：肖金城医师主管医师肖金城汇报病史：患者张永娥，女，60岁，以摔伤致头痛、头晕及全身多处肿痛、活动受限约1小时为主诉入院。查体：T36.8℃,P62次/分,R20次/分,Bp130/70mmHg。神志清，精神差，痛苦面容，头颅外观无畸形，局部压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，胸廓外观无畸形，左胸部压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，胸段及腰段压痛明显，叩击痛（+），左侧踝部严重肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，左侧踝关节活动受限及功能障碍，左下肢末梢血运尚可，双下肢深浅感觉正常，余肢体未见明显异常。辅助检查：1、我院头颅CT（2013-07-10）提示：1、双侧基底节腔梗。2、我院胸、腰椎CT（2013-07-10）提示：1、胸椎退行性变。2、腰椎退行性变。3、L4椎体压缩性骨折；4、L3椎体双侧横突骨质连续性欠佳，提示：骨折。5、L5椎体内见点片状高密度影。6、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。3、我院左侧踝关节CT（2013-07-10）提示：1、左侧胫骨远端粉碎性骨折；2、左侧腓骨远端骨折；3、左侧踝部软组织损伤。初步诊断：1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折（pillon骨折）；2、L4椎体压缩性骨折；3、颅脑外伤综合症；4、胸腰部及左侧踝部软组织挫伤；5、脊柱退行性改变；6、冠心病。住院医师胡爱民发言：患者病情严重，且患有冠心病病史5年，应及时完善各项辅助检查，如腹部彩超，探查腹腔情况；腰椎多处骨折，但双下肢未出现神经压迫症状，应及时行手术治疗，减少病情进一步发展的风险；胫腓骨骨折可待病情进一步稳定后再行手术治疗。主治医师刘涛发言：患者患有冠心病病史，且有双肺挫伤情况，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，结合内科制定手术方案。及时完善相关检查，降低手术风险。科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者病情较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。建议先行经皮穿刺椎体成形术，减少神经损伤的可能；后期病情稳定后，再行胫腓骨切开复位内固定术；注意冠心病发作的可能，密切观察病情变化。记录人：韩盼盼兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：陈战胜性别：男年龄：40岁床号：33住院号：100620参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。讨论日期：2013年8月9日主持人：张新勇主任主管医师：韩盼盼医师主管医师韩盼盼汇报病史：患者陈战胜，男，43岁，以“腰部疼痛10年加重伴左下肢不适5年”为主诉入院。患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛，局部理疗后好转，5年前腰部疼痛加重伴左下肢不适，治疗后好转，上诉症状间断发作，给予对症治疗。查体：腰椎生理曲度存在，腰部压痛、叩击痛明显，无放射痛，双下肢无畸形，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢“4”字试验阴性，双下肢肌力5级，左下肢外侧皮肤感觉麻木，末梢血运可，双上肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：腰椎X线片示：腰4/5椎体滑脱。腰椎SCT示：1、腰5椎体向前滑脱，2、腰5椎体椎弓狭部骨质断裂。腰椎MRI示（濮阳油田总医院2013.08.06）：腰4椎体滑脱并椎管狭窄。心电图示：正常心电图。初步诊断：1、腰4椎体滑脱并椎管狭窄，2、腰4椎体椎弓狭部骨折。住院医师胡爱民发言：根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为：腰4椎体滑脱并椎管狭窄，注意鉴别诊断：1、腰椎间盘突出：反复出现腰腿痛，叩击病变间隙可诱发下肢放射痛，右神经根区的感觉与运动异常，患者直腿抬高试验阳性，无腰椎体滑脱的X线表现，结合SCT或MRI诊断。2、腰椎管狭窄：除下腰及神经根症状外，多数患者间歇跛行，CT可助检查，椎管失径减小。3、腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，出现腰痛及下肢反射痛，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT可明确诊断。住院医师肖金城发言：腰椎滑脱的两种治疗方案：1、保守治疗，适用于1度以下的腰椎滑脱，可采取保守方案，如卧床休息，腰背肌锻炼，带腰围或支具，禁止进行增加腰部负重的活动；2、二度以上的腰椎滑脱，经过保守治疗无效的，或者伴有腰间盘突出或腰椎管狭窄的患者，如本例患者，应采取手术疗法。主治医师刘涛发言：手术治疗分几种方案：1、神经减压术，充分减压神经根，必要时可切除椎板，但必须附加脊柱融合术；2、脊柱融合术，主要是经单侧椎间孔减压术；3、腰椎滑脱复位术；4、脊柱内固定术。集合本例患者的目前病情，应采取椎体滑脱并椎管狭窄钉棒复位、椎管减压、椎间融合术。科主任张新勇发言：同意以上三位意见，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，积极术前准备，应注意手术的相关并发症，术后应注意指导患者功能锻炼。记录人：郭亚斌兰考县中心医