老年人高血压的处理

-1-老年人高血压的处理【摘要】老年人高血压与对钠盐敏感、单纯收缩期高血压、白衣效应等的发生率增高相关。并且，动脉硬化及内皮功能减退随老龄化而情况恶化。以上因素都应在选择性抗高血压治疗时顾及到，高血压的治疗目标是防治中风。对照试验结果显示高血压不能完全忽略年龄来治疗。一个完整的控制心血管风险的治疗方案应当完整地与病人讨论，包括对排除潜在继发性高血压的可能性的评估以及生活方式改变措施。抗高血压治疗的药物选择应受并发症级先前用药情况的影响，但特别应当将噻嗪类利尿药作为第一线药，因这类药将被增加一种血管紧张素抑制剂和/或一种钙通道阻断剂。β受体阻断剂不被常规建议使用，部分是因为它们无抑制动脉硬化的增加。高血压-低血压综合症要求个体化治疗。药物依耐性高血压与错误的药物治疗依从性的鉴别很重要。对一线药物耐药的患者可能会从单硝酸异山梨酯延长释放的治疗中获利。螺内酯的相关试验可能也是很有意义的。关键词：高血压老年抗高血压治疗病人处理ManagementofhypertensionintheelderlypatientAbstract:Hypertensionintheelderlyisassociatedwithincreasedoccurrenceratesofsodiumsensitivity,isolatedsystolichypertension,and‘whitecoateffect’.Arterialstiffnessandendothelialdysfunctionalsoincreasewithage.Thesefactorsshouldbeconsideredinselectingantihypertensivetherapy.Theprimeobjectiveofthistherapyistopreventstroke.Thefindingsofcontrolledtrialsshowthatthereshouldbenocut-offagefortreatment.Aholisticprogramforcontrollingcardiovascularrisksshouldbefullydiscussedwiththepatient,includingevaluationtoexcludeunderlyingcausesofsecondaryhypertension,andimplementationoflifestylemeasures.Thechoiceofantihypertensivedrugtherapyisinfluencedbyconcomitantdiseaseandpreviousmedicationhistory,butwilltypicallyincludeathiazidediureticasthefirst-lineagent;tothiswillbeaddedanangiotensininhibitorand/oracalciumchannelblocker.Betablockersarenotgenerallyrecommended,inpartbecausetheydonotcombattheeffectsofincreasedarterialstiffness.Thehypertension–hypotensionsyndromerequirescase-specificmanagement.Drug-resistanthypertensionisimportanttodifferentiatefromfaultycompliancewithmedication.Patientsresistanttothird-linedrugtherapymaybenefitfromtreatmentwithextended-releaseisosorbidemononitrate.Atrialofspironolactonemayalsobeworthwhile.Keywords:hypertension,elderly,antihypertensivetreatment,patientmanagement1、高血压在老年人和年轻人中的发生机制是否相同？高血压是多因子障碍所致，这些混合因子的作用方式可能随年龄不同而不同。虽然没有一个明确的年龄组划分线，年龄相关趋势能被识别出来（表1）并为临床选择年龄特异性管理方式提供基础。对钠盐敏感是指当钠盐摄入增加时动脉压增高随年龄的增大而更加明显[1]。在老年人中，限制饮食钠摄入量及利尿剂的使用在控制高血压上比在年轻人中显示出更明显的有效性[2]。介导这种随年龄而增强的钠盐摄入量与血压变化之间加强的相关性的有关因子是很复杂的，它们包括血管容量稳态对钠盐摄入水平的应答性增高[1]、钠盐介导的对血管生成一氧化氮（NO）的破坏、以及动脉硬化的增加[3]。它们对收缩压的作用比对舒张压的影像更明显[1,3]。-2-表1临床高血压的年龄相关趋势1.钠盐敏感性及利尿剂所致血压降低效应随年龄增加均增加2.单纯收缩期高血压相对于收缩期-舒张期高血压出现频率随年龄而增高3.动脉硬化增加4.内皮功能减退发生率增高5.“白衣效应”的频率更高单纯收缩期高血压（Isolatedsystolichypertension，ISH）以收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg及高脉压（结果）为特点，在老年人当中，ISH比收缩期-舒张期高血压出现的频率更高。在美国全国健康及营养测验研究III(1988–1991)中[4]，60岁以上的人群中65%有ISH。到第六个十年，在不可控制的高血压中，ISH表现出绝对的优势，占总数的87%。ISH由预先的正常值或正常高值的血压演变而来的情况较普遍，而由预先舒张期高血压演变的情况则较少[5]。对于初始治疗收缩期-舒张期高血压而后表现为ISH的病人可能提示动脉分支树已发生变化，而这些变化不单纯是原始紊乱所致[6]。ISH以动脉顺应性降低为特点，通常表现为动脉硬化性增高，而这种增高机制引起各方争论。有人认为是与中心动脉扩张性随年龄降低有关[7]，由于弹性组织进行性地被胶原物质替代[8]，另外一些研究者把动脉硬化归因于内皮功能减退[9]。虽然以上两个因素均可能引起动脉硬化，但是从药理学角度，内皮功能减退从很可能是更为准确的机制。内皮功能减退是由动脉壁内的氧自由基团及远端血管流量储备降低所致血流逆流效应所致[10]，氧自由基的蓄积由年龄相关性心血管危险因子所致，包括动脉粥样硬化、糖尿病、肾脏损伤及高血压本身[10]。内皮功能减退临床表现为乙酰胆碱刺激、内皮依赖、NO介导的血管舒张：对通过内皮依赖机制发挥效应的抗高血压药物反应所产生的抑制剂减少，但是对外源性硝酸盐类反应所产生的抑制剂则是被保留了的。将动脉硬化归因于内皮功能减退的理论是基于如下的血流在动脉系统内是如何传播的观念的[12]。由心室收缩产生的伴随的压力波被自由地延粘弹性的主动脉传递直到遇到动脉分支点和肌性微小动脉产生的外周阻力。这时，会有一个反射波产生，回返至心脏并使接近正向前传递的波扩大。这种融合脉波形式依赖于动脉树的内源性的血管收缩因子及血管舒张因子的一种平衡。当内皮有功能减退时，NO介导的外周血管舒张效应是减弱的。血管舒张潜能的丧失导致扩大的及早期的反射波的回返，进一步导致高脉压[9]。运用压平眼压测量法所测脉波的以上特征在未经治疗的患ISH的病人老年组中是很典型的[11,13]。经观察试验，尽管长效硝酸盐不与其他抗高血压药物相互作用，它们在老年组病人中能有效降低脉波反射并降低收缩期血压是与内皮功能减退相符合的[11]。“白衣效应”是指在血压测量过程中由于自主神经扩大性反应导致的暂时性的血压升高现象，这种效应随年龄增长而增强[14]。由于收缩压经常比舒张压升高更明显，这种“白衣效应”所致高血压难与ISH相鉴别。但是，通过寻找自动测量的血压值（在正常范围）和观测者所测血压值（偏高）的关键差异可确定“白衣效应”的存在[14]。2、抗高血压药物应当在什么血压水平时使用及其治疗目标是多少？在2000年，一个有关老年人收缩期血压的建议声明[15]被出版，以补充联合国委员会有关预防、检测、评估及治疗高血压的第六报告(JNC6;1997)。这份声明否认依年龄修正血压治疗靶值的观念，并以140/90（糖尿病患者为130/80）作为老年人（包括那些ISH的老年病人）血压治疗靶值。这些指南所列血压治疗靶值同那些被联合国委员会第六报告中建议的大多数成年人血压控制值一样，虽然在ISH的情况下，证据基础仅为两个治疗试验(SHEP16和SYST-EUR)[16,17]，在这两个试验中，受试者血压均在160/90及以上。建议性声明发表以来，进一步的来自一个较大的对照试验(ALLHAT)[18]证据支持140mmHg作为ISH患者的-3-收缩期血压目标值。3、在哪个年龄治疗高血压较合适？老年人高血压治疗的研究有一个长的历史。1985年，CliffordAllbutt教授描述了一个由五个65到80岁的受试研究组，他们在接受汞利尿剂及碘化钾治疗后动脉压下降，症状也明显好转[19]。此后，老年人高血压治疗价值的矛盾性流行很长时间。在临床实践中，脉压随年龄增大被视为动脉负担进行性加重的一种代偿，所以降低动脉压存在导致循环衰竭的隐患，特别是在尿毒症患者中肾循环很脆弱的情况[20]。1996年–1997年[16,22-25]，美国一个初级护理医师组中76%人表明他们不对70岁以上血压在140–159mmHg的患者进行处理[21]。直到1985及随后的临床对照试验结果被报告，蓝粘人抗高血压药物治疗的价值才被人们广泛接受。在这些试验中，各种不同的利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂的联合治疗显示有效。到2000年，一项对收缩压≥160mmHg及以上，舒张压≤90mmHg，年龄≥60岁的老年受试者的meta分析，结果显示有效的治疗降低了13%总死亡率，心血管病死亡率降低26%，中风发生率降低30%[26]。此项meta分析及Cochrane上回顾总结早期的数据[27]的结果共同为70-90岁老年人应用抗高血压药物治疗的价值建立了基础，但是抗高血压药物的治疗价值对于90岁以上人群的价值仍然未明确。最近，HYVET试验[28]在年龄≥80岁、收缩压≥160mmHg的3,845的受试者中开展，结果显示，以一种利尿剂（吲达帕胺持续给药，1.5mg/d）及在需要的情况下加上一种ACEI类药物（培哚普利，2-4mg/d）治疗两年，总死亡率减少21%，中风事件发生率减少30%.在此项试验中，特别应当注意的是相较于安慰剂治疗，抗高血压药物被报道较少的相反效应，在此方面，HYVET的研究结果与九年前发表的一项meta分析(INDANA)[29]的结果有差异。在INDANA的一项对年龄≥80岁的1,670个病人的研究中，结果显示当主要给与高剂量利尿剂或β受体阻滞剂治疗时，中风发生率降低34%，但是总死亡率无明显下降。以上报告存在差异的原因可能在于INDANA药物的选择上：在老年人中，高剂量利尿剂可能诱发电解质紊乱及猝死；β受体阻滞剂的降血压效应也比ACEI类药物弱[30]。在任何年龄预防中风事件对将来的生活方式都是有益的。临床试验结果似乎都表明根本没有年龄限制，在哪个年龄应用适当的抗高血压药物治疗都不应被阻止。但是，全身性并发症所致预后不良可能致不治疗的结果。同时，如果多心血管危险因素存在，抗高血压药物的使用应当只在同时存在其他心血管风险管理方案时被考虑。在制定老年人高血压病人管理方案时，有必要考虑诊断所依的各项情况及不用药物治疗时可能的并发症。4、初期管理步骤确诊收缩期-舒张期高血压或ISH应当依据多个血压的实验室检查，多于一次就诊并同时测量卧位和直立位血压为佳。在理想条件下，可记录24小时动态血压以排除“白衣效应”并可获得血压增高的昼夜变化模式的信息。预成的医药紊乱的情况应评估，特别是那些升高心血管风险的情况，例如糖尿病、高脂血