社区卫生服务概述.

社区卫生服务华中科技大学同济医学院社会医学系内容提要•概述•发展社区卫生服务必要性•社区卫生服务内容和组织机构•社区卫生服务的原则•社区卫生服务的运作一、社区卫生服务概述（一）基本概念•社区（community）•社区卫生服务(communityhealthservices)•社区卫生(communityhealth)•社区医学(communitymedicine)•全科医生(generalpractitioner,GP)社区(community)(费孝通)社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。——F.Tonnies•1987年阿拉木图PHC会议定义：以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。构成社区的五要素:1)人群2)地域3)生活服务设施4)特定文化背景、生活方式和认同意识5)一定的生活制度和管理结构•社区有一定的数量，有共同的地理环境、共同的文化、共同的信念、共同的利益、共同的问题、共同的需求等社区不等于行政区划；大/小？WHO认为一个有代表性的社区，人口数大约在10万~30万之间，面积在5000~50000km2之间。生活社区：街道、居委会(城市)(urbancommunity)乡镇、村(农村)(ruralcommunity)功能社区：机关企事业团体、学校等•社区卫生服务概念（communityhealthservices）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务的对象•健康人群•亚健康人群•高危人群•重点保健人群•病人••••（二）社区卫生服务的特征1.第一线服务(primarycare)：“守门员”基层群众最先接触的服务，整个医疗保健体系的门户。2.综合性服务(comprehensivecare)全方位服务立体服务模式医疗预防保健康复健康教育计划生育生物心理社会个人家庭社区•服务对象：不分性别、年龄，不管疾病类型不分专科•服务内容：包括医疗、预防、保健、康复全过程•服务层面：包括生物、心理和社会•服务范围：包括个人、家庭和社区3.持续性服务(continuouscare)①人生各阶段；②疾病各个阶段；③对各种健康问题4.协调性服务(coordinatedcare)①协调病人与家人关系；②协调与上级医疗机构关系；③协调医疗部门和其他部门之间的关系5.可及性服务(accessiblecare)①对病人要求的应答及时；②心理上的接受；③经济上的可接受性6.以家庭为单位家庭是场所也是可利用的资源，家庭参与到治疗和康复过程中。7.以社区为范围(community-orientedprimarycare)寻找与社区相关的因素，设计实施方案8.以生物-心理-社会医学模式为基础9.预防为主10.采用团队合作的方式(teamwork)社区医疗小组一般有2~4名GP、社区护士以及其他人员如社区志愿者（三）社区卫生服务的发展•萌芽时期：欧洲文艺复兴运动，工业化革命的成功，新社区的出现•社区医学的诞生：19世纪上半叶英国20世纪初社区卫生的开展20世纪60年代社区医学（英）•我国CHS的发展：20世纪80年代1993年提出社区医学教育1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》1999年国家卫生部等10部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》发展目标：•2000年基本完成试点，部分形成CHS体系的框架；•2005年基本形成CHS体系框架，部分城市建成完善的CHS体系；•2010年全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系。卫生部国家发展计划委员会教育部民政部财政部人事部文件劳动和社会保障部建设部国家计划生育委员会国家中医药管理局卫基妇发[1999]第326号关于印发关于发展城市社区卫生服务的若干意见的通知启动社区卫生服务城市的数量1521783083580501001502002503003504001999年2000年2001年2002年截止2001年底，全国开展社区卫生服务的城市达到308个，占城市总数的45%，近90%的地级城市开展社区卫生服务工作。据2002年底的不完全统计，全国开展社区卫生服务的城市达到358个，占城市总数的54％，近90％的地级城市开展了社区卫生服务。31个省市共建有社区卫生服务中心2406个，社区卫生服务站9726个。此外，全国还有553所街道卫生院、3678所门诊部、847所市属的区级综合医院和1310所县级市综合医院承担着部分城市社区卫生服务工作。到2005年底，全国95％的地级以上城市、86％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个、社区卫生服务站将近12000个。我国社区卫生服务的发展2002年国家卫生部等11部委《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》卫生部国务院体改办国家发展计划委员会民政部财政部人事部文件劳动和社会保障部建设部税务总局药品监管局国家中医药管理局卫基妇发[2002]第186号关于印发关于加快发展城市社区卫生服务的意见的通知二、我国发展社区卫生服务的必要性1人口急剧增长和人口老龄中国人口老龄化进程加快•老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；•我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；•在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。2.疾病谱和死亡谱的变化•传染病•慢性非传染性疾病和退行性疾病•意外伤害表2-32000年我国部分城市、农村前10位主要疾病死亡专率注：城市包括北京等36个市全市或部分市区资料,农村包括北京等90个县资料。*新生儿病死亡专率系以每十万出生人数为分母计算的。资料来源：中国卫生年鉴2001年P.484-485死亡原因死亡专率（1/10万）死亡原因死亡专率（1/10万）1恶性肿瘤146.61呼吸系病142.162脑血管病127.96恶性肿瘤112.573心脏病106.65脑血管病115.24呼吸系病79.92心脏病73.435损伤和中毒35.57损伤和中毒64.896消化系病18.38消化系病23.89717.99泌尿、生殖系病9.278泌尿、生殖系病9.01肺结核7.399精神病6.7新生儿病*697.0510神经病5.53城市农村顺位6.84内分泌、营养、代谢及免疫疾病内分泌、营养、代谢及免疫疾病图1951年—1983年上海市区居民传染病与心血管病、恶性肿瘤与慢性病死亡率变化趋势脑-心血管病、恶性肿瘤急、慢性传染病5004003002001005001951196119711981（年）死亡率（1\百万）图1900年—1970年美国传染病和慢性病死亡率的变化慢性病传染病100080060040020001900191019201970（年）死亡率（1\10万）19301940195019603.健康观与医学模式的转变：无病三维“完好”状态AbsenceofDiseaseCompleteWell-Being生物心理社会4.医疗费用快速上涨1998年，卫生部的综合医院门诊病人，人均医疗费68.8元，住院病人人均医疗费用2596.8元与1990年相比，年均增长率分别为22.7%和20.8%。医疗费用急剧上涨1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民经济的增长速度卫生总费用与国内生产总值增长速度比较05101520253035409192939495969798卫生总费用国内生产总值城镇居民个人卫生支出占收入的百分比5.392.623.833.964.423.4623456909293949596城市5.调整卫生资源配置需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”6.建立了新型的医患关系，促进了精神文明建设和行风建设•树立“人性化”、“亲情化”和“温馨化”的理念，营造“家”的服务环境；7.适应了居民卫生需求69%52%30%28%0%20%40%60%80%社区医疗服务社区家政服务社区文化服务社区养老服务公众需要哪些社区服务原发性高血压社区干预的效应3.30%14.70%0.00%5.00%10.00%15.00%干预社区发病率对照社区发病率（五）我国发展社区卫生服务面临的挑战•从解决“短缺”开始，到规模失控•指导思想上的偏差•基层卫生单位的特有功能与社区卫生服务的要求不相适应•基层卫生人员知识陈旧，距离全科医生的要求差距大•居民健康意识低，自我保健投入少三、社区卫生服务的内容“六位一体”•预防：主要包括计划免疫和传染病管理•医疗：常见病、多发病诊治及慢性病的预防和治疗•保健：重点人群保健（妇女、儿童、老人）•康复：社区康复（运用物理、音乐等疗法）•健康教育：讲座、录像、电影、文字资料等形式•计划生育技术服务：计划生育四项技术（人流、上环、男扎、女扎），生育咨询等社区卫生服务内容相关政策文件——卫生部关于印发《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）》的通知•社区卫生诊断•健康教育•传染病、地方病、寄生虫病防治•慢性非传染病疾病防治•精神卫生•妇女保健•儿童保健•老年保健•社区医疗•社区康复•计划生育技术服务•开展社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析与上报工作•根据居民需求、社区卫生服务功能和条件，提供其他相适宜的基层卫生服务和相关服务“6位一体”是社区卫生服务的核心内容和基本特征，也是卫生行政部门评价社区卫生服务组织功能的基本依据和重要指标。五、社区卫生服务组织形式组织原则：•根据人口区域分布按比例•设置机构覆盖范围（如以步行10分钟为准）•街道办事处和居委会参与工作组成：•工作团队或小组•全科医学培训•与综合性医院保持密切联系组织网络：区精神卫生中心街道社区卫生服务中心区健康教育所办公室社区居民医疗康复科区计划生育指导中心社区卫生服务科后勤保障科区妇幼保健所区医院区卫生防疫站社区卫生服务站医疗中心(大医院、专科医院）社区卫生服务中心（一般以街道办事处辖区为服务范围）防保中心双向转诊指导培训信息反馈指导培训城市医疗卫生服务体系框架服务站（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）社区卫生服务组织政府（政策）支持规范化管理网络建设医疗保障全科医生培养社区卫生服务的基本模式：内容、组织形式、政策支持内容组织形式发展CHS的基本环节①政策与原则：政府搭台（领导）、卫生部门唱戏（实施）、全社会参与②CHS规划：社区需求调查、社区诊断③CHS网络建设：机构建设④人员组成：全科医师、社区护士、社会工作者⑤信息工作：健康档案⑥CHS筹资：国家和地方财政支持的必要性⑦CHS的实施：宣传发动、服务形式与内容、切入点、保健合同、持续发展等⑧CHS管理：制度、服务质量监督、药品管理、财务管理政府（投入与政策）支持制度保障组织保障人员保障经济保障社区卫生服务的基石（外国）社区卫生服务政府（投入与政策）支持制度保障组织保障人员保障经济保障社区卫生服务的基石（中国）社区卫生服务中国外国(发达国家)组织保障正在建设比较完善制度保障缺乏有力(健康保险、首诊制等）人员保障素质低素质高经济保障经济水平低