神经内科+海宁市人民医院+付新征

附件1：住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首表1、教学查房计划书医院：海宁市人民医院科室：神经内科带教老师姓名：付新征职称：副主任医师项目名称：急性脑梗死教学对象级别（打√）：[1]/[2]/√[3]依托病例（份数）：1准备材料：实验室检查，头颅CT，头颅MRI关键提问：脑梗死的治疗教学要点：脑梗死的诊断及治疗其他说明（包括实施手段）：实际病例，幻灯，CT和MRI图片表2、教学查房反馈表（已经实施过的教案请填写）医院：海宁市人民医院科室：神经内科级别：三级乙等项目名称：急性脑梗死执行时间：2014年10月10日执行教师：付新征病例号：499121教学对象：培训第三年规培生实施情况：让规培医生了解脑梗死的诊断及治疗学生参与情况：良好教学目标的完成情况：完成建议：多结合实际病例讲解，这样加深对理论知识的理解教案正文一、依托病例1、男性，66岁，既往高血压病20余年2、主诉：突发右侧肢体无力3天3、病史：患者于3天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，行走时步态不稳，呈右侧轻度跛行，右上肢握筷不稳，伴有言语欠清，未曾治疗，于今日开始右侧肢体无力较前加重，右上肢上抬无力，右下肢跛行，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，今来本院门诊就诊，查头颅CT：左侧小脑半球及脑干，两侧基底节及丘脑，半卵圆区多发片状及斑点状软化灶，请结合临床，建议结合MR进一步检查。为进一步诊治，收住入院。4、查体：Bp180/90mmHg，神清，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，右侧Babinski征（+），颈部无抵抗。5、辅助检查：（1）血尿粪常规：正常。（2）肝肾功能正常，电解质：钾3.48mmol/l，空腹血糖6.15mmol/l,凝血功能正常。（3）同型半胱氨酸正常。血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。LDL3.09mmol/l。（4）心电图：窦性心动过缓，T波改变。（5）上腹部B超：胆囊萎缩。双颈动脉B超：双侧颈动脉窦斑块形成。心超：左室舒张功能减退。心脏大小结构超声未见异常。（6）门诊头颅CT：左侧小脑半球及脑干，两侧基底节及丘脑，半卵圆区多发片状及斑点状软化灶，请结合临床，建议结合MR进一步检查。（7）头颅MRI：左侧丘脑区新近脑梗死，脑干，两侧丘脑、两侧基底节陈旧性腔隙性脑梗死，老年性脑改变。MRA未见明显异常。二、提问1、是否是脑血管意外？定位诊断？定性诊断？2、该患者属于哪种类型的脑血管病？病因？应采取什么检查明确病因？3、TOAST分型是哪型？依据？4、如何评估NIHSS评分？5、该患者的完整诊断是什么？6、如何选择最佳治疗方案？7、溶栓治疗是否可用于该患者？溶栓治疗的适应症和禁忌症有哪些？8、血压控制的注意事项有哪些？9、强化他汀降脂的概念及血脂目标值是多少？三、需要注意及说明的要点（一）概述脑血栓形成指脑部的动脉发生粥样硬化、炎性改变、血液动力学或血液成份异常而形成血栓，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足，引起局部脑组织缺血坏死——脑梗死。（二）病因及发病机制1.动脉管壁病变：是脑血栓形成的基础，管壁硬化或炎性改变均可使动脉内膜粗糙，动脉粥样硬化导致管腔狭窄，继发血栓形成，而产生脑梗死。其他血管病均较少见，如多发大动脉炎、结节性多动脉炎、红斑狼疮、风湿热、过敏性肉芽肿性动脉炎、梅毒或布氏杆菌等动脉内膜炎。还有烟雾病、动脉夹层、放射损伤等。2.其他疾病（1）血液病原发性和继发性血小板增多症，白血病，真性红细胞增多症。（2）弥漫性血管内凝血（3）遗传性代谢病：遗传性高脂血症。（4）高粘稠性综合征：多发性骨髓瘤。（5）其他：口服避孕药、内分泌影响、产褥热。（三）临床表现多发生于中老年人，多有高血压病，动脉粥样硬化史。突然起病，不少人在睡眠中发病。常在数分钟到数小时，甚至1-2天到达高峰，亦有白天工作时发病。部分病人病前有TIA发作史。（四）体征大脑半球受累出现偏瘫、偏身感觉障碍及对侧同向偏盲，失语及失认。小脑、脑干受累可见眼球震颤，共济失调和交叉性症状等。（五）辅助检查头颅CT：低密度区，常在发病后24-48小时出现。头颅MRI：T1低信号，T2高信号，DWI高信号，ADC低信号。脑血管检查：（超声、MRA、CTA、DSA）：可明确狭窄、闭塞血管，侧枝供血情况。（六）诊断及鉴别诊断1.诊断要点（1）老年人（2）常有高血压、高血糖、高血脂（3）可有前驱TIA史（4）常在安静下（如夜间醒后）发病（5）脑部症状轻，中枢神经系统局灶症状重（6）临床表现为颈内动脉系统和或椎基底动脉系统的症状和体征（7）头颅CT或MRI显示脑梗死病灶2.TOAST分型分为5型：大动脉粥样硬化型，心源性栓塞型，小动脉闭塞型，其他明确病因型，不明原因型（七）急性期治疗原则治疗目的：改善脑缺血区的血液循环，减轻脑水肿，预防并发症，促进脑神经机能回复。1.一般治疗：卧床，避免搬动。意识不清病人，24-48小时禁食，静脉补液，输液量根据具体情况而定。预防并发症如呼吸道感染及褥疮，注意调整血压。2.溶栓治疗目的：溶解血栓，迅速恢复梗塞区域的血流灌注，减轻神经元的损伤，挽救缺血半暗带。时间窗：3-4.5小时内溶栓。药物：r-tPA3.研究进展：血管内取栓（机械取栓）4.抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、新型抗血小板药物5.抗凝和降纤：肝素、低分子肝素、巴曲酶6.对大动脉粥样硬化型强化他汀降脂7.减轻脑水肿：甘露醇、甘油果糖、速尿8.改善微循环：丹参、川芎等（八）预防原则1.一级预防（1）目标：针对未患卒中患者。（2）目的：干预可改变的危险因素，降低脑卒中发病率。（3）措施：干预高血压、心脏病尤其房颤、TIA、糖尿病、血清胆固醇、肥胖、吸烟等。2.二级预防（1）目标：脑卒中患者。（2）目的：减少并发症和后遗症，防止脑卒中事件再发生。（3）措施：在急性期病情控制后，针对存在的各种危险因素进行干预。3.三级预防（1）目标：脑卒中恢复期患者。（2）目的：控制疾病发展，防止伤残和死亡。（3）措施：预防并发症，加强康复。教学经验总结一、重视病史询问及体格检查1、发病时间及详细病情2、危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖和家族史等）3、心脏的询问是必需的4、准确而快速的神经系统检查5、值得注意的体征：局部血管杂音，无脉，心房颤动，深静脉血栓，动脉硬化表面征象，皮肤结节，红斑。6、特殊实验室检查：血常规、凝血常规、肝肾功能、血糖、血脂、HCT、ESR、CRP、RF、ANA、HCY、抗心磷脂抗体等。二、强调血压控制的原则，避免不当降压导致病情加重1、积极平稳控制过高血压：急性期脑梗死220/120mmHg,溶栓前后185/110mmHg。2、防止降血压过低、过快。3、严密监测血压变化。4、降血压宜缓慢进行。5、降血压要个体化治疗。6、维持降血压效果的平稳性。7、在降血压过程中应注意靶器官的保护。三、了解血管内治疗进展，有效预防脑梗死经脑血管造影证实存在脑供血动脉严重狭窄：责任血管狭窄50%，非责任血管狭窄70%，需行颈动脉内膜剥脱术（CEA）、颈动脉支架植入术（CAS）或经皮穿刺血管内成形术（PTA）。