神经内科临床路径.

卫生部神经内科临床路径2009年临床路径管理指导原则神经内科2009年卫生部颁布的临床路径包括六种疾病多发性硬化脑出血重症肌无力癫痫短暂性脑缺血发作吉兰-巴雷综合征癫痫的临床路径•第一诊断必须符合ICD-10：G40癫痫疾病编码。•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。进入路径标准癫痫的临床路径第2天第1天第3-4天第5-12天标准住院日7-14天，分6个阶段主要诊疗计划：初步诊断；完善检查；确定治疗方案长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查脑电图，心电图头颅MRI或CT有条件者可行血药浓度测定主要诊疗计划：明确发作类型分析病因确定或者修正治疗方案长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物护理注意：督导服药安全护理主要诊疗计划：确定或者修正治疗方案必要时请神经外科会诊长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱：神经外科会诊主要诊疗计划：评价药物疗效，是否调整用药特殊癫痫综合征请神经外科会诊长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱：神经外科会诊癫痫的临床路径第7-14天第6-13天标准住院日7-14天，分6个阶段主要诊疗计划：调整抗癫痫药物，拟行出院，门诊随诊介绍出院注意事项确定为难治性癫痫，致痫灶明确转神经外科长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱：明日出院或转科主要诊疗计划：再次介绍出院后注意事项患者办理出院手续转科病人办理转科手续长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物注意：交待常见药物不良反应定期癫痫专科门诊复诊1.诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。出院标准癫痫的临床路径•常用的口服抗癫痫药一线二线卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠氯硝西泮奥卡西平托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。癫痫的临床路径1.癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。2.患者在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状态临床路径。变异及原因分析TIA的临床路径•第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。进入路径标准TIA的临床路径第2天第1天第3天标准住院日5-7天，分5个阶段长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：三大常规、生化四项、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI主要诊疗计划：分析辅助检查结果分析病因必要时请会诊长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT根据特殊病史选择相应检查相关科室会诊主要诊疗计划：确定或者修正治疗方案评估神经功能状态长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT依据病情需要下达TIA的临床路径第5-7天第4-6天标准住院日5-7天，分5个阶段主要诊疗计划：评估辅助检查结果，神经功能状态通知患者及其家属明天出院如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。长期医嘱：神经科护理常规一～二级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT明日出院或转科主要诊疗计划：再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者办理出院手续，出院转科病人办理转科手续出院医嘱：出院带药注意：交待常见药物不良反应定期门诊复诊1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。出院标准TIA的临床路径药物选择1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。TIA的临床路径变异及原因分析辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。多发性硬化的临床路径•第一诊断必须符合ICD-10：G3501多发性硬化疾病编码。•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。进入路径标准多发性硬化的临床路径第2天第1天第3天标准住院日2-4周，分6个阶段长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食其他免疫抑制剂（必要时）临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带、24小时IgG合成率头颅及（或）脊髓MRI+强化诱发电位、EDSS评分根据具体情况可选择：血淋巴细胞亚群分析、其他自身免疫疾病指标、嗜铬细胞瘤指标主要诊疗计划：请康复治疗师会诊，确定康复治疗方案向家属交代激素治疗的利弊并开始激素治疗长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱：腰穿：脑脊液检查眼科会诊：查视力、视野、眼底激素冲击治疗主要诊疗计划：告知患者激素治疗后的反应神经康复治疗长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱：激素冲击治疗辅助用药根据病人全身状况决定检查项目多发性硬化的临床路径第13-27天第4-12天第14-28天标准住院日2-4周，分6个阶段主要诊疗计划：评估患者治疗效果EDSS评分神经康复治疗长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱：按《共识》调整激素剂量辅助用药复查血常规及血生化护理注意:观察有无褥疮、肺部感染等并发症主要诊疗计划：通知明天出院,向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案临时医嘱：调整激素剂量辅助用药复查血常规及血生化通知明日出院护理注意：交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊染等主要诊疗计划：开出院诊断书告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案出院医嘱：出院带药门诊随诊出院标准病人病情改善。MRI复查稳定或较治疗前明显改善。没有需要住院治疗的并发症。多发性硬化的临床路径多发性硬化临床路径——药物选择首选甲基强的松龙冲击治疗必要时使用丙种球蛋白或其他免疫抑制剂有条件者可联用干扰素对症治疗：钙剂、止酸剂等其他相关药物多发性硬化的临床路径变异及原因分析对于延髓或高颈段脱髓鞘病变，有可能病情加重需要气管切开并应用人工辅助呼吸，会延长治疗时间并增加住院费用。激素治疗可能增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会，导致住院时间延长、医疗费用增加。住院后伴发非神经系统疾病或为系统性自身免疫病时，需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。吉兰-巴雷综合征的临床路径•第一诊断必须符合ICD-10：G61.0吉兰-巴雷综合征疾病编码。•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。进入路径标准无呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食用药依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查心电图、胸片肌电图+神经传导速度+F波、H反射腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找菌、脑脊液免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检查免疫球蛋白静脉注射若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗长期医嘱：(有呼吸肌麻痹)神经科护理常规特级护理告病危气管插管呼吸机辅助呼吸心电、血压、呼吸、SpO2监测口腔护理，气管插管护理深静脉置管术后护理饮食：鼻饲饮食记出入量留置导尿用药依据病情下达临时医嘱：同无呼吸肌麻痹患者深部吸痰进行痰培养及药敏试验免疫球蛋白静脉注射若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗第一天标准住院日2-4周，分7个阶段吉兰-巴雷综合征的临床路径吉兰-巴雷综合征的临床路径第3-5天第2天第6天标准住院日2-4周，分7个阶段长期医嘱：根据有无呼吸肌受累同第1天用药依据病情下达临时医嘱：免疫球蛋白静脉注射，无条件者用激素有呼吸肌麻痹痰培养查血气内科会诊调整呼吸机参数长期医嘱：根据有无呼吸肌受累同第1天用药依据病情下达临时医嘱：免疫球蛋白静脉注射，无条件者用激素请康复科会诊有呼吸肌麻痹气管切开痰培养查血气调整呼吸机参数长期医嘱：根据有无呼吸肌受累同第1天用药依据病情下达临时医嘱:免疫球蛋白静脉注射结束使用激素治疗者继续激素治疗有呼吸肌麻痹痰培养查血气调整呼吸机参数吉兰-巴雷综合征的临床路径第13-27天第7-12天第14-28天标准住院日2-4周，分7个阶段长期医嘱：根据有无呼吸肌受累同第1天用药依据病情下达临时医嘱:调整激素剂量复查异常化验项目有呼吸肌麻痹痰培养查血气调整呼吸机参数适时脱机拔管主要诊疗计划：了解患者治疗反应、肌力评估通知患者及其家属明天出院如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：依据病情下达临时医嘱:调整激素剂量通知明日出院主要诊疗计划：再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者办理出院手续出院期医嘱：出院带药出院标准神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。治疗2周病情平稳。并发症得到有效控制。吉兰-巴雷综合征的临床路径免疫球蛋白静脉滴注血浆置换吉兰-巴雷综合征临床路径——药物选择大剂量甲基泼尼松冲击对症治疗和防治并发症的相关药物吉兰-巴雷综合征的临床路径变异及原因分析•住院期间合并感染（肺部、泌尿系、肠道等），需要进行抗感染治疗，导致住院时间延长、费用增加。•患者可能出现呼吸肌麻痹，需要呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长、费用增加。脑出血的临床路径•第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。进入路径标准脑出血的临床路径第2天第1天第3天标准住院日8-14天，分6个阶段长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查头颅CT、胸片、心电图根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）根据病情下达病危通知神经外科会诊注意：完善NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分主要诊疗计划：评估神经功能和检查结果防治并发症康复锻炼需手术者转神经外科长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要主要诊疗计划：评估神经功能和检查结果防治并发症康复锻炼需手术者转神经外科必要者多科会诊长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常化验复查依据病情需要下达脑出血