神经内科常见头痛与抑郁焦虑

神经内科常见头痛与抑郁/焦虑头痛是神经科最常见的临床症状之一•头痛是中枢神经系统疾病中最常见的临床症状•约有40%的人群一生之中体验过比较严重的头痛•以头痛为主诉的患者在综合医院神经内科门诊就诊者中约占50%郎森阳.中国现代神经疾病杂志.2005;5:229-232头痛的终身患病率高终身患病率(%)一项纳入107项来自世界各地区的头痛相关的人口流行病学研究的分析结果StovnerLj,etal.Cephalalgia.2007;27(3):193-210亚太地区各类头痛发病率各种头痛1年患病率%的中位数一项亚太地区头痛流行病学的回顾性研究PengKP,etal.Headache.2014;54(4):610-618国际头痛学会头痛障碍分类(InternationalHeadacheSociety，HIS)原发性头痛继发性头痛颅神经病变性疼痛，其他面部疼痛及其他类型头痛偏头痛紧张型头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛其他原发性头痛头痛归因于头和/或颈部外伤或损伤头痛归因于颅脑和颈部血管疾病头痛归因于非血管性颅内疾病头痛归因于物质或物质的戒断头痛归因于感染头痛归因于内环境稳定失调疾患头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患头痛归因于精神疾病•头痛归因于躯体化障碍•头痛归因于精神疾病颅神经病变性疼痛和其他面部疼痛其他类型头痛HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS).Cephalalgia.2013;33(9):629-808头痛患者的精神和心理障碍需要关注•自20世纪80年代起，学者们就注意到抑郁与头痛之间存在密切关系抑郁头痛头痛是抑郁症患者最常见的躯体症状慢性原发性头痛患者常伴随抑郁状态郎森阳.中国现代神经疾病杂志.2005;5:229-232头痛/头晕是常见的抑郁症患者的躯体症状核心症状心理症状群躯体症状群抑郁症状躯体症状群：•睡眠紊乱•食欲紊乱•性功能减退•精力丧失•晨重夜轻•非特异性躯体症状−头痛或全身疼痛、头晕、周身不适、胃肠道功能紊乱、心慌气短乃至胸前区痛、尿频、尿急等1.沈渔邨,等.精神病学(第五版).人民卫生出版社2.TrivediMH.JClinPsychiatry.2006;67Suppl6:27-323.NovickD,etal.JAffectDisord.2013;149(1-3):182-188焦虑也可导致患者出现头痛/头晕焦虑导致的躯体症状胃肠道：口干、吞咽困难、上腹不适、过度胀气、频繁大便或腹泻呼吸：胸部紧缩感、吸气困难心血管：心悸、胸部不适、意识到心跳脱漏泌尿生殖：尿频或尿急、勃起障碍、月经不适、停经睡眠紊乱：失眠、夜惊过度换气：头晕、手足刺痛感、感到不能呼吸肌紧张：震颤、头痛、肌痛牛津精神病学教科书(第五版,中文版),四川大学出版社头痛是抑郁/焦虑障碍患者就诊时最常见的主诉N=2456抑郁/焦虑患者各种主诉的比例(%)头痛腹痛心悸胸闷腹胀经期紊乱情绪不稳焦虑EPIStudy.Dataonfile,WyethPharmaceuticalInc.头痛常与抑郁/焦虑共病•头痛(尤其是偏头痛和慢性日常性头痛)与心境障碍和焦虑障碍的共病率较高1•流行病学数据显示，与无头痛者相比，偏头痛患者共病抑郁症、心境恶劣和双相障碍的风险增加4-5倍共病广泛性焦虑障碍的风险增加4-5倍21.JamesL,etal.Headache2006;46(Suppl3):S133-S1412.MaizelsM,etal.Headache2006;46(Suppl3):S98-S109偏头痛患者伴发抑郁/焦虑的比例高AlvinE,etal.Headache2005;45:493-506患病率%34%10%10%2%11%2%9%2%慢性紧张型头痛患者抑郁/焦虑患病率约30%抑郁/焦虑患病率(%)TSM_poster_APS_200628.9%7.9%32.6%2.2%头痛与抑郁/焦虑共病危害大•共病抑郁和焦虑障碍常会给头痛患者造成较差的疾病转归，降低患者对治疗的满意度，并会增加医疗健康资源的消耗和患者的医疗费用1–与无共病抑郁或焦虑的偏头痛患者相比，共病者每年的医疗费用平均增加约4000-5000美元2–与无共病抑郁和焦虑的偏头痛患者相比，共病者头痛相关的致残率增加1•约50%偏头痛患者在抑郁发作后头痛症状恶化3•抑郁共病偏头痛对患者的生活质量有不良影响2,3•抑郁使头痛症状更顽固，发作更频繁31.SmithermanTA,etal.Headache2008;48:45-502.MaizelsM,etal.Headache2006;46(Suppl3):S98-S1093.HungCI,etal.Headache.2006;46(3):469-477应重视头痛患者的情绪问题•头痛患者合并抑郁/焦虑比例高，需要对抑郁/焦虑进行筛查•抑郁/焦虑的治疗可以改善头痛的治疗结局JamesL,etal.Headache2006;46(Suppl3):S133-S141NE与躯体症状(疼痛)密切相关•NE和5-HT不仅在情绪调节方面起重要作用，还同样被认为是调节下行疼痛通路的关键神经递质•NE和5-HT的作用是导致疼痛阈值正常化以及降低疼痛的敏感性NE=去甲肾上腺素；5-HT=5羟色胺皮层外侧下丘脑丘脑杏仁核髓质GABA中间神经元痛觉感受器谷氨酸P物质骆艳丽,等.中华精神科杂志,2007,40(2):123-125.文拉法辛作用于5-HT/NE/DA三个递质系统全面改善抑郁、焦虑、躯体症状文拉法辛作用于5-HT、DA和NA3个递质系统文拉法辛1.StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition.2008:32-332.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63(1):7-83.童晓欣等.医药导报,2009;28:135-139怡诺思®快速改善抑郁、焦虑情绪治疗时间(周)aP0.05文拉法辛组vs安慰剂组；bP0.05文拉法辛组vsSSRIs组；cP0.05SSRIs组vs安慰剂文拉法辛(包括速释和缓释剂)剂量：75-375mg/d；HAMD：汉密尔顿抑郁量表；SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂•第1周起文拉法辛组无抑郁情绪患者比例与SSRIs组相比有统计学差异，文拉法辛组焦虑症状的改善与安慰剂组和SSRIs组相比有统计学差异治疗时间(周)MAMD评分条目1(抑郁情绪)评定为0分的患者比例(%)治疗时间(周)文拉法辛组(n=843)SSRIs组(n=743)(帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明)安慰剂组(n=441)MAMD评分条目10(精神焦虑)评定为0分的患者比例(%)8项纳入2027例抑郁症患者的对照研究的合并分析结果SilverstonePH,etal.IntClinPsychopharmacol.2002;17(6):273-280SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等*P0.001vs安慰剂组；†P0.01vsSSRIs组；‡P0.05vsSSRIs组；§P0.001vsSSRIs组•治疗2周，文拉法辛组躯体症状临床治愈率与安慰剂组和SSRIs组相比已有统计学差异躯体症状包括：头痛、背痛、肌肉痛、丧失精力、疲乏等安慰剂组(n=930)SSRIs组(n=3204)文拉法辛组(n=3258)临床治愈(躯体症状)率%(HAMD21量表的一般躯体症状评分=0)治疗时间(周)怡诺思®快速改善抑郁症患者的头痛等躯体症状EntsuahR,etal.Presentedat2003APAAnnualMeeting.SanFrancisco.USA文拉法辛有效改善抑郁患者疼痛等躯体症状•一项开放性、多中心临床研究，入组148例抑郁患者，文拉法辛缓释胶囊剂量为75-325mg/d，平均剂量172mg/d，疗程8周，观察结果怡诺思®有效治疗抑郁和躯体症状怡诺思®显著改善患者的疼痛等躯体症状抑郁和躯体症状量表总评分P0.0001PlesnicarBK.PsychiatriaDanubina.2010;22:413-417P0.0001抑郁和躯体症状量表单项评分文拉法辛有效治疗抑郁症以及患者伴发的偏头痛•一项开放性研究，纳入72例抑郁患者，根据国际头痛障碍分类-第2版（ICHD-2）分为偏头痛及非偏头痛两组，文拉法辛75mg/d治疗4周HAMD、头痛评分偏头痛组(n=38)HAMD、头痛评分非偏头痛组(n=34)P0.001P0.001P=0.19P0.001P0.001P=0.02ICHD-2：国际头痛障碍分类-第2版HAMD：汉密尔顿抑郁量表HungCI,etal.PsychiatryClinNeurosci.2012;66(1):8-16怡诺思®有效预防偏头痛AdelmanLC,etal.Headache.2000;40(7):572-580•一项回顾性、开放性研究入组56位慢性紧张型头痛患者（CTTH）和114位偏头痛患者，慢性紧张型头痛患者之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，偏头痛患者使用过平均4种(0-13种)预防头痛药物，均显示无效•患者平均服用文拉法辛6个月，剂量范围37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位剂量为150mg/d平均每月发作次数偏头痛患者P0.001P0.0001怡诺思®有效预防慢性紧张性头痛AdelmanLC,etal.Headache.2000;40(7):572-580•一项回顾性、开放性研究,入组56位慢性紧张型头痛患者（CTTH）和114位偏头痛患者，慢性紧张型头痛患者之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，偏头痛患者使用过平均4种(0-13种)预防头痛药物，均显示无效•患者平均服用文拉法辛6个月，剂量范围37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位剂量为150mg/d平均每月发作次数慢性紧张性头痛患者P0.0001P0.01•美国2012《Neurology》杂志发表的最新偏头痛预防指南指出：-抗抑郁药中可预防性治疗偏头痛的药物仅文拉法辛和阿米替林获得推荐2012年美国偏头痛指南对文拉法辛的推荐SilbersteinSD,etal.Neurology.2012;78(17):1337-1345.加拿大头痛学会头痛预防指南•文拉法辛是预防偏头痛的推荐药物•指南未提及其他抗抑郁药CanJNeurolSci.2012;39:Suppl.2:S1-S2美国精神病学会抑郁症指南•治疗抑郁患者伴发疼痛，SNRI类抗抑郁药(文拉法辛属于SNRI类抗抑郁药)优于其他抗抑郁药AmericanPsychiatricAssociation.Washington,DC:AmericanPsychiatricPublishing;2010文拉法辛是SNRIs/NRIs/NaSSAs类抗抑郁药中用药量最大的药物•一项2000年1月至2011年12月澳大利亚精神药物配药的纵向趋势分析研究，以限定日剂量/1000人/天作为用药频度的分析单位。•结果显示：文拉法辛是SNRIs/NRIs/NaSSAs类抗抑郁药中用药量最大的药物，从侧面证明其显著的疗效和良好的耐受性StephensonCP,etal.AustNZJPsychiatry.2013Jan;47(1):74-87.限定日剂量/1000人/天(年)文拉法辛度洛西汀去甲文拉法辛米氮平瑞波西汀小结•头痛是抑郁/焦虑常见的躯体主诉之一•头痛(尤其是偏头痛和慢性日常性头痛)与心境障碍和焦虑障碍的共病率较高•应重视头痛患者的情绪问题，对头痛患者进行抑郁/焦虑精神筛查，必要时给予及时、有效地治疗•文拉法辛快作用于5-HT、NE、DA三个神经递质系统，不仅快速有效治疗抑郁/焦虑，也能够有效改善患者的躯体症状(包括头痛)