神经指南中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015

神经指南：中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85％左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalicnonaneurysmalsubarachnoidhemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（duralarteriovenousfistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45％，且存活者的残障率也较高。中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南——神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。流行病学与危险因素一、发病率自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确，目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料，而其他原因导致的自发性SAH资料非常少，需要加强观察与研究。SAH的好发年龄在40-60岁（平均≥50岁），也可以发生在童年或老年，女男比例为1.6：1，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮较晚的女性患SAH风险较低。一项由WHO组织的大型多中心研究发现，根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多，中国仅为2.0/10万，而在芬兰可达22.5/10万。日本发病率约为20/10万，其他地区的发病率约为9.1/10万。SAH发病也存在着人种的差异，如美国黑人较白人更易发生SAH，太平洋毛利人较新西兰白人风险更高。人群调查揭示，SAH发病率在过去的40年中没有明显变化，在有些国家，如新西兰从20世纪80年代至90年代发病率稍有下降。使用磁共振血管成像技术（MRA）检查8680例无症状人群发现，动脉瘤发病率为7.0％，而具有SAH家族史的人，动脉瘤的发病率升高至10.5％。另一项研究表明散发的SAH患者，其亲属中MRI检查发现仅4％存在动脉瘤。二、患病率美国脑血管疾病患者中约5％为SAH，动脉瘤性SAH的患病率为80/10万。动脉瘤治疗后每年新生动脉瘤的比例为1％-2％。多发性颅内动脉瘤的患者更易生成新的动脉瘤，尚不明确是基因还是外界因素导致动脉瘤的生成。三、病死率动脉瘤性SAH患者再破裂危险性较高，如2周内的再破裂出血率达22％，1个月内为33％，但1个月后再出血的危险减低，不过，每年仍有3％的再出血风险。血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象。动脉瘤性SAH患者的病死率较高，在出血第1周高达27％，2次出血的病死率可达70％。在发病3个月内病死率为45％-49％。伴有巨大动脉瘤或伴有神经功能缺失者预后更差。存活者中50％留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家的患者中64％的生活质量未恢复到病前水平。影响病死率的因素可分为3类：患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。患者因素包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及并发症，例如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉病变、肾脏疾病等。动脉瘤因素包括大小、形态及是否位于后循环。医疗机构因素包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量及首选的检查。每年诊治SAH＜10例的医院30d病死率远远高于诊治35例以上的医院（分别为39％、27％；OR=1.4）。病死率与种族也有相关性，美国白人相对于美国黑人、西班牙裔、印第安/阿拉斯加土著族人、亚裔/太平洋岛居民，SAH病死率偏低。四、危险因素动脉瘤的危险因素分为3类：动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。另外，天气和时间对于SAH发病也有重要的影响。冬季和春季更易发病，也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关。五、预防措施目前尚无随机、对照试验提示哪种方法能降低SAH的发病率，观察性队列研究资料表明，对于年轻人来说，严格控制主要危险因素的效果较年老者好。尽管高血压是出血性卒中的危险因素之一，但缺乏控制血压对SAH发病率影响的研究资料。一项由117006名女性参加的前瞻性研究提示，戒烟可减少患SAH的风险，且戒烟时间与SAH风险呈负相关。如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CT动脉造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查。推荐意见：（1）SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（I级推荐，B级证据）。（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（I级推荐，B级证据）。（3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（III级推荐，C级证据）。急诊诊断、评估和处理一、SAH临床诊断和评估大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。SAH患者的急诊诊断和处理与患者的预后密切相关，且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期的诊断，以免漏诊和误诊，贻误治疗。（一）临床表现患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断。（二）影像学检查1.头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12h内，CT的敏感度高达98％-100％，24h内逐渐降至93％，6d内降至57％-85％。CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。但出血10d后或出血量较少时，CT检查可阴性。2.CTA：CTA诊断动脉瘤的敏感度为77％-100％，特异度为79％-100％。动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着CTA检查的敏感度及特异度。当动脉瘤直径≥5mm时，CTA的敏感度可达95％-100％，若动脉瘤直径＜5mm，则敏感度仅为64％-83％。干扰CTA特异度的因素主要是血管管腔过于迂曲，可被误诊为颅内动脉瘤，多见于大脑中动脉分支区域、前交通动脉及小脑后下动脉。Velthuis等调查发现80％-83％的病例中CTA与DSA效果相同。经CTA检查后再行DSA检查，74％的患者结果相同。因此，凭CTA结果施行常规手术的做法是合理的，若因未行DSA而耽搁手术的做法缺乏依据。CTA还可弥补DSA的不足，对于动脉瘤壁钙化、动脉瘤腔内血栓、动脉瘤导致脑实质出血的倾向及动脉瘤与骨性结构的关系等CTA具有一定优势。CTA具有快速成像、普及率广等优点，适用于急性重症患者。而CTA的缺点主要在于需使用碘造影剂、骨性伪影对成像质量产生干扰、对远端小血管尚不可及。CTA的伪影主要归咎于金属物质，因此动脉瘤已置入血管夹或弹簧圈的患者可能影响结果。随着CTA技术的不断完善，将更好地用于急性SAH的无创性诊断。3.MRI和MRA：MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列有助于诊断。MRI在急性期的敏感度与CT相近，但随着病程的发展，其敏感度优于CT。因许多医院未开展急诊MRI检查、部分急症患者不配合检查、运动伪影、检查时间较长、费用高等问题限制其应用。在SAH后的不同时间，MRI各序列的表现不同。发病数小时，T1WI为等或低信号，T2WI为等信号或高信号。发病24h后，出血处T1WI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像（SWI）为低信号。MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。三维时间飞跃法MRA诊断颅内动脉瘤的敏感度可达55％-93％。动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径≥5mm，敏感度可达85％-100％；而若＜5mm，则敏感度降至56％。MRA对于判断动脉瘤颈与所属血管的关系也存在着局限性。但MRA无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。4.DSA：DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。首次DSA阴性的患者大约占20％-25％，1周后再行DSA，约有1％-2％患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。（三）实验室和其他检查若怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH。发病1周后，脑脊液黄变，显微镜下见大量皱缩红细胞，并可见吞噬了血红蛋白或含铁血黄素的巨噬细胞。心电图检查有助于发现SAH引起的心肌受损，如P波高尖、QT间期延长和T波增高。血常规、血糖、出凝血功能、血气分析、心肌酶谱、心肌标志物、钩端螺旋体抗体等检查有助于判断病情及相关病因。临床病程与体温和白细胞相关。入院时白细胞计数高于15×10^9/L或体温高于37.5℃，患者的病死率为55％-60％，上述两种情况发生血管痉挛的风险高，低于上述指标的患者，病死率为25％-35％。病程中可发生低钠血症，继发于抗利尿激素分泌不足，引起尿中的水和钠丢失，从而导致血容量减少和利尿性低钠血症。血小板计数、出血时间、凝血参数均应记录。血黏度增高伴血细胞比容超过40％，血清纤维蛋白原超过250mg，高渗透压等与预后不良有关。（四）诊断和鉴别诊断突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，CT扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为SAH。（五）病情评估和临床分级SAH患者的临床分级评分标准有多个版本，包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险，表2）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。尽管如何选择量表仍存争议，但仍推荐急诊时使用至少一种上述量表对患者进行评分并记录在案。判断SAH患者预后常使用格拉斯哥预后评分，世界神经外科医师联盟（WorldFederationofNeurologicalSurgeons，WFNS）量表（表3）以及动脉瘤性SAH入院患者预后（PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHaemorrhage，PAASH；表3）量表评分。患者就诊后应全面采集病史及完善相关体检，了解有无SAH危险因素、有无药物滥用史，年轻患者应予毒物筛查等。影响预后的相关因素如年龄、既往高血压史、就诊时间、入院时血压等均应记录在案。（六）SAH诊断和处理流程图SAH是神经科急症之一，需要迅速、正确的诊断和处理（图1）。推荐意见：（1）突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断