第12章急性中毒.

授课班级：2011农医班授课时间：2013.3.29授课教师：李薄冰第12章急性中毒第一节概述第二节急性有机磷农药中毒第三节急性CO中毒第四节急性镇静催眠药中毒第五节急性乙醇中毒学习目标掌握急性中毒的抢救原则掌握急性有机磷农药中毒的临床表现及解毒药的应用掌握急性一氧化碳中毒的治疗措施了解急性镇静安眠药中毒的治疗措施理解急性中毒的抢救思路第一节概述急性中毒是临床常见的急症，其病情急骤、变化迅速，必须尽快作出诊断与急救处理。定义当某种物质接触或进入人体后，对组织器官发生生物化学或生物物理作用，影响机体的正常生理功能，引起机体功能性或器质性病理状态的物质称为毒物。毒物进入人体后，损害人体某些组织或器官的生理功能或组织结构，从而引起一系列症状体征，称为中毒。大量毒物或剧毒物短时间（一次性或24小时内）进入人体，迅速引起症状，甚至危及生命称为急性中毒。毒物的种类工业毒物：工业废气、工业生产中的原料、辅助剂、中间体、成品、副产品、杂质和废弃物等。环境污染物：房屋装潢或家具用料中所含甲醛、苯等物污染空气；伪劣日用化学品、化妆品中含有禁用毒物或毒物超标；食品被污染或含有不合格的添加剂、防腐剂或色素等。农药、化肥对环境的污染及其在食品中的残留或误服。地球化学因素：如地方性砷、硒、汞、氟化合物污染水源；又如火山喷射，散布大量硫氧化合物、硫化氢等。药物：目前处方药物已达20000余种。常见药物可发生中毒及不良反应。毒品：二醋吗啡(海洛因)、吗啡、苯丙胺等。生物毒素：（1）动物毒素：即由动物产生的毒素；（2）植物毒素：即由植物产生的毒素；（3）霉菌毒素：是由某些霉菌产生的毒素，如黄曲霉毒素；（4）细菌毒素：为细菌产生的毒素，如内毒素、外毒素。重金属毒物：如铅、铊等。农用化学品：如化肥、农药、除草剂、植物生长调节剂、瓜果蔬菜保鲜剂和动物饲料添加剂等。军用毒剂：指用作化学武器的化学物，如芥子气等各种战争毒剂等。放射性核素：即具有放射能的元素。急性中毒病因职业性中毒有毒原料、辅料、中间产物、成品生产、保管、运输、使用生活性中毒误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害怀疑被人投毒陕西一家人六天两次中毒中毒途径经呼吸道吸收：气体、蒸气或气溶胶状态化学物，主要经呼吸道侵入。经胃肠道吸收：以固态和液态化学物为多见。是生活性中毒或误服中毒的主要侵入途径。经皮肤吸收：具有脂溶性又有水溶性的化学物，最易被完整的皮肤吸收，如有机磷农药等。经注射途径吸收：(1)误将毒物作为药物注入人体：如用砷化物作为治疗痔疮的注射剂导致中毒。(2)自杀与谋杀：以金属汞、苯胺、胰岛素、有机磷农药等静脉注射。其他：(1)胎儿可经胎盘吸收毒物而中毒。(2)阴道中塞入毒物，用以土法堕胎或谋杀而致中毒。(3)毒蛇咬伤、昆虫蛰伤。毒物的吸收、代谢和排出→肾脏→消化道→皮肤汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮肤粘膜毒物气体和易挥发毒物以原形经呼吸道排出人体肝脏:氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低。毒性增加的如对硫磷氧化成对氧磷。毒物的排泄途径经呼气排出：在体内不分解的气体吸入后即从呼气排出；挥发性高的液体或在体内的代谢产物，如在正常体温条件下有较大蒸气压者，都可有部分以被动扩散方式，经肺泡排出。经胃肠道排出：口服化学物后，未被吸收的可随呕吐物或粪便排出；已被吸收的则在肝脏代谢，由肝细胞主动转运入胆汁，经肠道排出，部分产物形成肠-肝循环而延缓排泄速度。经肾脏排出：肾脏是排泄外源性毒物及其代谢产物最有效、最重要的途径，主要通过肾小球过滤和肾小管分泌来完成，此外毒物的理化性质也影响排泄速度。其他排泄途径：主要是经乳汁，也可从唾液腺、泪腺、毛发等排出。决定急性中毒表现及严重程度的因素侵入途径：静脉注射吸收最快，其他途径为呼吸道、胃肠道与皮肤。不同途径吸收致中毒症状出现的先后程序及严重程度也不尽相同。侵入速度：在接触的毒物、剂量及侵入途径相同的情况下，机体反应随侵入速度而异。一般而言，侵入速度越快，生物效应越激烈。联合作用：指两种或两种以上有害因素的共同作用。乙醇与四氯化碳、苯胺类等很多毒物都有明显的增毒作用；高温、高湿环境可因毒物挥发快、滞留时间长、机体出汗等而起增毒作用。杂质：有些情况下，毒物的毒作用主要由其内所含杂质所致。例如含大量硫化物的汽油吸入后，中毒性精神病的发病明显增多。分解产物：例如很多矿渣及金属含砷，如遇酸或在灼热情况下遇水则生成砷化氢，危害极大。年龄：婴儿、幼儿处于发育阶段，血脑脊液屏障功能尚未完整，对亲神经毒物易感性最强；老年人肝肾功能减退、主要脏器功能退化，故对毒物敏感性增加。性别：女性妊娠期、哺乳期一般对毒物更为敏感，如女性体内脂肪含量较多，与脂肪有高度亲和力的有机溶剂吸收量较多且在体内潴留时间较男性长，以及激素可影响毒物的酶转化等。机体耐受性：酒精耐受量有很明显的个体差异；长期接触某一化学物也可产生耐受性。遗传因素：①某些酶缺乏：如极少数人血清胆碱酯酶偏低，对琥珀酰胆碱特别易感，易引起呼吸肌麻痹。②过敏体质：如某些化学物所致哮喘、过敏性皮炎、过敏性休克等。防毒知识及措施中毒机制（一）局部刺激、腐蚀作用•强酸、强碱接触皮肤等组织后可吸收局部组织的水分，并与蛋白质结合，使之溶解，造成溶解性坏死。•脂溶性溶剂(毒物)可溶解皮肤表面的脂溶性薄膜，使之脱鞘和皲裂。•铬酸盐的氧化作用可使皮肤发生溃疡。•银、汞、砷等金属能使皮肤蛋白质变性，造成损伤。•吸入的某些气态毒物可致呼吸道损伤，使黏膜坏死或发生肺水肿。（二）缺氧中毒后由于毒物的毒性作用不同，可阻止氧的吸收、运输和利用，引起机体缺氧。其主要原因是有些毒物损害了呼吸系统的功能，出现支气管痉挛、肺水肿、中枢性呼吸衰竭等症状，以致呼吸肌麻痹，呼吸暂停。毒物也可引起血液成分的改变，如一氧化碳中毒可引起碳氧血红蛋白血症，砷化氢中毒引起急性溶血等。此外，毒物可直接引起心肌损害和休克，均能导致机体严重缺氧。授课班级：2011农医班授课时间：2013.4.1授课教师：李薄冰（三）麻醉作用即中枢神经抑制作用。有机溶剂和吸入性麻醉剂有强嗜脂性，积蓄于神经细胞膜后可干扰氧及营养物质进入细胞，使神经细胞不能发挥正常功能而出现麻醉状态。（四）抑制酶系统的活性多数毒物的中毒是通过对酶系统的抑制作用而引起。(1)毒物影响酶的活性中心，酶的活力即被抑制。(2)毒物与酶的激活剂作用形成复合物，使该酶的活性受到抑制。(3)毒物与基质竞争同一种酶，而使酶产生抑制。(4)毒物与辅酶作用，也可抑制某些酶的活性。（五）干扰细胞的生理功能毒物影响了细胞内钙稳态的平衡，或自由基与脂质的过氧化作用，使细胞功能发生紊乱而产生中毒表现。有些毒物由于直接破坏细胞的线粒体结构，使其所含的酶释放到血液，致脏器的组织细胞受到损害，血液中某些酶活性增高。（六）受体竞争：如阿托品阻断胆碱能受体。（七）干扰DNA及RNA的合成毒物作用于核酸，改变了基因的复制、转录和翻译，或抑制蛋白质合成，产生基因突变、畸变和致癌作用。（八）超敏反应和易感性外界环境中某些有害物质(超敏原)或抗原在体内发生作用而引起异常的免疫反应。某些有机、无机化学物质，金属和附有微生物的粉尘、生物性粉尘等，都可作为超敏原而对特殊个体发生反应。（九）光敏作用光超敏反应：某些物质进入机体后在日光照射下发生光化学变化，形成具有半抗原作用的物质，与皮肤组织蛋白结合形成致敏原，当再次接触日光照射时，则出现毒性反应，如某些植物(紫云英、灰菜、芥菜等)。光毒性反应：某些物质在日光照射下发生光化合反应，形成有毒物质，而对机体产生毒害，如煤焦油、沥青等；另一些物质与日光联合作用，增加了日光对皮肤的灼伤作用，如氯丙嗪、某些荧光染料等。（十）机体平衡紊乱机体的正常活动、协调运动要求机体的神经系统、内分泌系统处于相对平衡，若平衡紊乱，则出现病理状态。如阿托品等解痉药可导致腺体分泌减少、平滑肌松弛，引起少汗、尿潴留。中毒评估急性发作而又无法用常见疾病解释的症状，要高度怀疑急性中毒。急性中毒后会出现各种各样的症状和体征。中毒评估－原则要点：明确病因(毒物)与疾病(急性中毒)之间的因果关系，以得出诊断结论。毒物接触证据：从毒物接触史、现场调查及测定接触的生物标志物等方面取得证据。疾病的证据：包括疾病的性质、主要受损器官及严重程度等。毒物与疾病因果关系的证据：①疾病发生过程急性中毒发病的规律；②临床表现与毒物毒作用相符；③病情严重程度与估计吸收毒物的剂量一致；④诊断必须个体化：在多人次急性中毒时，虽然为同一毒物中毒，病程进展、对治疗的反应等都存在个体差异；⑤必须重视鉴别诊断。依据要可靠、可信，判断其临床意义要正确，以免导入误区。中毒评估－接触史及误诊未询问接触史是误诊最常见的原因。忽略询问职业性或生活性接触毒物史，不考虑急性中毒的可能性，造成误诊。有毒物接触史，不一定发生中毒。有明确的毒物接触史，而所患疾病并非急性中毒。有些病人在密切接触毒物后起病，病情严重、复杂，常易误诊为急性中毒。病人隐瞒毒物接触史造成诊断困难。病人强调毒物接触史，隐瞒其他病史，干扰诊断。叙述接触毒物品种时，因表达不清楚，或不够详细而造成误诊。接触物与致毒物不一致，以致提供错误病史。询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意中毒评估－潜伏期特点无潜伏期：接触毒物，迅速出现临床表现。常见于绝大多数刺激性气体，重度无机氰化物、硫化氢中毒，腐蚀性毒物所致眼和皮肤刺激症状，胃肠道损害或猝死等。有一定潜伏期：接触毒物→潜伏期→典型临床表现。毒物接触后，经短时间(如半小时)至较长时间(如数小时至数日)无症状或仅有轻微非特异性症状后才出现典型中毒表现，这种情况较为多见。例如吸入有机溶剂当时可无不适，或仅有轻度头晕、乏力等，经数小时或1天以后才出现脑水肿征象。有两个潜伏期：接触毒物→潜伏期(无症状)→初期中毒临床表现→初期中毒症状缓解→第二期中毒临床表现(典型中毒表现)，这是急性中毒潜伏期的特殊类型，如急性羰基镍中毒或口服某些毒物中毒等。迟发性病变指急性中毒的临床表现基本控制后再出现另一种类型的病变。常见的有：(1)急性一氧化碳中毒：急性期症状→意识清晰，病情稳定→恢复期(数小时至二个月余)→再度昏迷或其他意识障碍、瘫痪等迟发性神经精神综合征。(2)急性硫化氢中毒：急性期症状→意识恢复，情况良好→数日至二周余出现心脏损害如心肌病变、心律失常等。(3)急性有机磷农药中毒：急性期症状→症状控制病情转好→数日后出现迟发性心脏损害、恶性心律失常。中毒评估－症状神经系统：见于各类神经性毒物中毒，也可见于对中枢神经有明显抑制作用的药物，如麻醉药、镇静催眠药、抗精神病类药可出现昏睡、昏迷；急性精神错乱可见于阿托品、有机磷、乙醇、洋金花、毒蕈中毒。肌肉麻痹可见于河豚鱼毒、箭毒、有机磷、肉毒等中毒或被毒蛇咬伤。呼吸系统：呼吸的明显抑制见于全身麻醉药、中枢抑制药物、一氧化碳、氰化物、蛇毒中毒等；呼吸加快、加深见于二氧化碳、水杨酸盐中毒等；肺水肿见于刺激性气体、农药中毒等；大蒜样气味见于有机磷中毒；酒味见于酒精中毒。心血管系统：心律失常见于药物如锑剂、奎尼丁和植物如夹竹桃中毒；心动过速常是阿托品类抗胆碱药引起；心动过缓见于ß受体阻滞剂、洋地黄及含类强心甙的植物如福寿草、夹竹桃叶等中毒。消化系统：流涎，提示有机磷农药等中毒；口干，提示颠茄类药物、麻黄碱等中毒；腹绞痛，提示铅、升汞、巴豆等中毒；呕吐、腹泻物中可能发现中毒物，应注意保存。皮肤：紫绀，提示亚硝酸盐类、硝基化合物、亚甲蓝等中毒（高铁血红蛋白血症）；黄疸，提示磷、四氯化碳、蛇毒等中毒（可引起肝功能损害或溶血而导致，使皮肤黏膜黄染）；樱桃红色，提示一氧化碳中毒。皮炎，提示沥青、灰菜等中毒；大量出汗