血液透析患者高血压处理

解放军第四五四医院肾内科蔡大勇血液透析患者的高血压管理MHD高血压发病率高MHD高血压风险高MHD高血压特点MHD高血压控制靶目标一、MHD高血压发病率高2010年美国肾脏疾病年度报告1.2010AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.2.UnitedStatesRenalDataSystem2010AnnualDataReport.p44CKD患者高血压患病率高整体人群CKD1期高血压患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期MHD患者高血压患病率高达标率低一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示：86%的维持性血液透析（MHD）患者伴有高血压。在MHD伴高血压患者中，仅30%患者血压得到有效控制，12%患者没有得到治疗，58%患者血压治疗不充分。AgarwalR.AmJMed.2003;115(4):291-297.58%30%12%一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示：中国透析患者的高血压患病率高达81.5%。61.中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.2.刘日光等。单中心血透登记2010年度报告。中华肾脏病杂志2011:27(10):739.81.5%•血透患者高血压达标率：广州一项血透登记报告未达标73.10%达标26.90%MHD患者高血压患病率高达标率低二、MHD高血压风险高高血压是MHD主要死亡风险之一MHD患者高血压是其主要杀手处理是否妥当是关键透析后患者血压与死亡风险的关系5433名MHDSBP≥180mmHg、110mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569透析后患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-56916959例透析患者，初始透析时SBP120mmHg与1年和2年死亡率增加相关，生存期超过3年的患者SBP150mmHg与死亡率增加相关StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系透析患者心血管死亡风险增加9倍以上JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-100心血管死亡风险高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险平均动脉压增加10mmHg心血管风险变化(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病P=0.02P=0.05P=0.0071.LutherJMKidnInt2008;73:667-6682.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg，心血管事件风险显著增加降压治疗降低透析患者死亡风险8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.三、MHD高血压特点水钠潴留，容量负荷增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经系统兴奋尿毒症毒素重组人促红细胞生成素对血压的影响内皮素依赖性血管扩张受损MHD患者高血压特点----影响因素多透析处方……PTH增高透析液盐浓度AmJKidneyDis33:682-687，1999MHD患者高血压特点白天血压波动大、透析后3-4小时下降的最低透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者高血压特点MHD患者高血压特点----水钠渚留和细胞外液增加水钠潴留引起细胞外液量增加血管反应性收缩防止器官高灌注内皮细胞ET、PDGF和FGF等表达改变血管反应性收缩使血压升高,同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加Charra研究表明,通过限制饮食中盐的摄入、充分透析并保持理想干体重,无需服用降压药就可以使85%～90%的MHD患者的高血压得到控制。MoodyWE,etal.Atherosclerosis.2012;223(1):86-94.CADCKDRAAS激活氧化应激炎症胰岛素抵抗内皮功能障碍高血压动脉硬化冠脉灌注减少动脉粥样硬化MI卒中GFR下降↑PP，左室肥厚左心衰GFR下降MHD患者高血压特点----RAAS异常激活透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一透析超滤肾动脉灌注压刺激球旁细胞肾素分泌戴军，梅长林。中国血液净化2007；6（1）:5-8.MHD患者高血压特点----RAAS异常激活用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高MHD患者高血压特点----交感神经系统活性亢进代谢产物尿毒症肾脏内化学受体释放儿茶酚胺交感神经系统兴奋CNSEPO相关性高血压发生率为20%，剂量/Hb目标值依赖性血压升高，但血压升高幅度小，收缩压5-8mmHg/舒张压4-6mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者全血黏度增加，总外周阻力增加，ET-I增加，直接缩血管作用合理的EPO剂量多不引起血压升高MHD患者高血压特点----EPO相关性高血压1.KrapfR,etal.ClinJAmSocNephrol.2009Feb;4(2)470-80.2.AbrahamPA,etal.JAmSocNephrol.1991,2(4):927-36.四、MHD高血压控制靶目标既往ADA、NKF、JNC以及ISN推荐：CKD患者高血压靶目标：130／80mmHg以下K／DOQI：CKD患者高血压靶目标：130／80mmHg尿蛋白超过1g／d：125／75mmHg高血压控制目标变迁＜140/85mmHgESC/ESH2013＜140/90mmHgJNC82013＜140/80mmHgADA2014高血压控制目标变迁K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients-透析前血压140/90mmHg-透析后血压130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines-没有推荐血液透析患者血压控制目标值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKD-CKD1-4期血压目标值130/80mmHg(B)-没有推荐血液透析患者血压控制目标值高血压控制目标变迁糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目标血压为＜130/80mmHgJNC72003、ESC/ESH2007、ADA2011靶目标定为SBP＜150mmHg使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少44%UKPDS英国糖尿病前瞻性研究,SHEP高血压控制目标变迁透析后患者血压与死亡风险的关系5433名MHDSBP≥180mmHg、110mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569透析后患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-56916959例透析患者，初始透析时SBP120mmHg与1年和2年死亡率增加相关，生存期超过3年的患者SBP150mmHg与死亡率增加相关StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系△SBP改变(透析后-透析前)与全因死亡呈U型关系△SBP30mmHg以内的患者预后较好，最佳为14mmHgKidneyInternational(2013)84,795–802透析期血压变化的重要性！透析患者透析期血压变化与死亡风险的关系MHD患者血压控制靶目标透析前血压160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者透析前血压140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活大于3年的患者透析过程中血压平稳？下降（15mmHg）？适度的高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存？MHD患者有待探讨证实的问题MHD患者如何降压Diet：低盐饮食Dryweight：达到干体重Dialysistime：延长透析时间长Denervation：肾动脉去交感神经Drug：药物治疗哪种降压药物推荐用于透析患者？MHD患者LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.RAAS抑制剂β阻滞剂CCBRAAS过度活跃交感神经性兴奋性增加钙离子过度内流推荐用于透析患者的降压药物的评估标准降压疗效在透析患者中的药代动力学耐受性独立的心保护作用其它保护作用哪种降压药物推荐用于透析患者？LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.EPO相关性高血压的治疗降低实际干体重正确应用EPO给予或增加降压药的剂量恶性高血压者终止治疗，待血压控制满意后在从小剂量开始使用EPOEPO升高血压不应看作是副作用TsubakiharaY,etal.TherApherDial.2010Jun;14(3):240-75.日本指南指出EPO引起的轻度血压升高应当看作改善贫血带来的反应而非副作用小结MHD高血压发病率高达，标率低MHD高血压风险高，特别是透析期血压的变化与死亡风险密切相关MHD高血压影响因素多MHD高血压控制靶目标有待进一步评估修订