疼痛的评估与康复治疗.

疼痛的评定与康复治疗内容疼痛概述疼痛分类疼痛的发病机制疼痛的评定疼痛的康复治疗定义除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872“Wemustalldie.ButthatIcansavehimfromdaysoftorture,thatiswhatIfeelismygreatandevernewprivilege.Painisamoreterriblelordofmankindthanevendeathitself.”---AlbertSchweitzer■疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。■疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。■是身体局部或整体的感觉。国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义（2001)分析疼痛类别比较困难，往往难于清晰地划分生理性痛和病理性痛，精神性痛和器质性痛等。从临床角度看．一般可将疼痛分为急性和慢性两类。急性疼痛，发生率极高，几乎每个人一生中都有急性疼痛的感受。慢性疼痛，相对较少，但其发生率也占有相当的比例。分类急性疼痛有明确的伤害性刺激；有疾病或损伤所致的生物学症状；疼痛可高度局限，亦可呈放射性；其性质常为锐痛，并伴随组织的病理过程而存在；疼痛一般不超过3个月，如未接受正确治疗，则可转变为慢性。分类慢性疼痛是一种持续的病理过程，通常超过急性疾病期或损伤病程，即疾病痊愈后疼痛仍继续存在，但也可仍伴有病理过程；疼痛的部位常难以明确指出；其性质多为持续性钝痛；植物神经系统相关应答反应常常消失；可出现抑郁、怠倦和退缩等精神症状。分类慢性疼痛对生活质量的负面影响巨大疼痛可能会伴发其他影响生活质量的共患病。例如：疼痛可增加睡眠障碍、焦虑和抑郁的风险。Meyer-rosbergK,etal.EurJPain2001;5:379-389FishbainDA,etal.Pain1986;6:181-197KrishnanKR,etal.Pain1985;22:279-287疼痛与其共患病的相互关系关于疼痛发生机制的研究，迄今仍未臻完善，只对疼痛本质的某些侧面有了进一步的了解和阐明。现简述几种比较成熟的学说。发生机制1、闸门学说闸门学说(gatecontroltheory，GCT)是1965年Melzack和Wall共同提出的一个称为“闸门控制系统”的后角神经回路模型。acA疼痛刺激脊髓、脑中枢控制++--+-T细胞SG2、生物化学理论自啡肽类物质被发现以来．疼痛的生物化学理论有了很大发展。内源性阿片系统包含阿片肽三大家族，即β-内啡肽、脑啡肽及强啡肽。β-内啡肽主要集中在垂体和下丘脑基底部，脑啡肽和强啡肽则分布于尾状核、杏仁核、中脑导水管周围灰质和脊髓后角内。内源性阿片除镇痛外，还参与调节其它的生理与病理过程。目前发现至少有七种阿片受体，与镇痛、呼吸、食欲、幻觉、焦虑、免疫功能、体温调节、记忆、血压等有关。3、慢性疼痛理论慢性疼痛包含了与之相关的躯体、情感、动机和认知等多方面的机制。由于伤害性刺激与个人的概念判断、社会文化背景以及动机和情感等因素互相交融，而使疼痛发生机制更为复杂。包括损伤性疼痛、中枢性疼痛、心理性疼痛以及夸张性疼痛。伤害性疼痛源于组织损害，疼痛传导径路如前所述。这类疼痛有癌痛、退行性关节痛、肌筋膜炎痛以及创伤痛等。中枢性疼痛由脑血管意外、脊髓损伤或截肢后神经通路被阻断所致。中枢失去周围神经对其调节后，Aó和C纤维的上行冲动失去抑制可能是中枢性疼痛的重要原因。心理性疼痛患者将情绪上的苦恼释放为肉体上的痛苦，这种疼痛是一种复杂的心理状态，包括焦虑、抑郁、神经质、癔病和压抑。在慢性疼痛患者中，这种心理性疼痛机制常被忽视。夸张性或经验获得性疼痛尽管产生疼痛的疾病很轻或已痊愈，但由于家庭、社会或其它原因而使疼痛不能缓解。疼痛行为可直接为家庭、医师的关心或用药而强化，也可因身体或精神上的需要而加重。疼痛程度世界卫生组织疼痛分级评分法测量0级1级2级3级0-10数字疼痛强度量表疼痛强度简要描述量表目测模拟量表面部表情测量图世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药评分法测量视觉类比量表（VisualAnalogueScale,VAS）疼痛强度简要描述量表面部表情测量图McGill疼痛问卷（McGillPainQuestionnaire,MPQ）ID疼痛评估问卷视觉类比量表（VisualAnalogueScale,VAS）012345678910没有疼痛极度疼痛现已经应用于评估睡眠障碍。BryceTN,etal.JSpainCordMed2007;30:421-440疼痛强度简要描述量表没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛面部表情测量图McGill疼痛问卷（McGillPainQuestionnaire,MPQ）疼痛性质疼痛程度A感觉项无轻中重无轻中重无轻中重跳痛012301230123刺痛012301230123刀割痛012301230123锐痛012301230123痉挛牵扯痛012301230123绞痛012301230123热灼痛012301230123持续固定痛012301230123胀痛012301230123触痛012301230123撕裂痛012301230123B情感项软弱无力012301230123厌烦012301230123害怕012301230123受罪、惩罚感012301230123感觉项总分情感项总分.ID疼痛评估问卷中国患者ID疼痛评估问卷的敏感性与特异性疼痛康复治疗药物治疗物理疗法（光、电、声、医疗体育等）运动疗法与手法治疗传统医学疗法（针刺、灸、推拿、火罐等）有创治疗与手术治疗神经刺激疗法（脊髓、颅内、外周）经皮电刺激神经疗法（TENS）经皮脊髓电刺激脊髓刺激疗法深部脑刺激心理治疗：认识行为疗法教育宣教与改善睡眠身体支持和支具应用物理疗法physicaltherapy,physiotherapy人工物理能：电、磁、声、光、热、力、冷、水等天然因子：日光、泥、海水等物理疗法的分类及方法物理因素治疗方法电直流电疗法低、中频脉冲电疗法高频脉冲电疗法高频和超高频脉冲电疗法电刺激疗法光红外线疗法紫外线疗法激光疗法超激光疗法（直线偏振光近红外线）声超声波疗法磁磁疗法水水疗法热石蜡疗法泥疗法坎离砂疗法冷冷冻疗法直接作用于病变部位；神经和体液的调节作用，促进血液循环，降低神经兴奋性、改善组织代谢，加速致痛物质排泄缓解肌痉挛，去除病因、抗炎、止痛、消肿和恢复功能。作用机制物理因子一、电疗法电疗法低频1-1000中频1001-10000高频高于100KHz应用电能作为治疗疾病的一种方法（electrotherapy）根据电流频率,分为:0-1000Hz,低频电疗法1000且≤10万Hz,中频电疗法10万Hz,高频电疗法常用电疗法：直流电、静电和交流电利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法。单纯直流电刺激电流阳极透入药物（一）直流电疗法（1）离子浓度的改变细胞膜通透性传导性离子移动使阴极下碱性电解产物积集—蛋白质不易积集---导致细胞膜疏松、通透性增加。K+能抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱含量升高---组织兴奋性增强，传导性增加。直流电阴极增加兴奋；阳极有降低兴奋性--达到镇静的作用。（2）改善末梢循环血管扩张循环加快代谢物排泄直流电沿淋巴管和血管扩散，同时作用于感觉神经末梢和管壁上感受器，经自主神经中枢反射到局部，使皮肤或末梢血管扩张。电解作用，微量蛋白质分解，组织胺及血管活性肽释放。小动脉舒张，毛细血管内皮细胞间隙加宽，血管通透性增高。直流电使血管舒张，促进血液循环，可加速代谢产物排泄，利于促进慢性炎症消散、疼痛减轻。1、作用特点（3）改善组织营养和代谢电解和电渗作用，阴极下蛋白质易于分解，水分增加，细胞膜变疏松，通透性增加，营养物质代谢产物经膜交换增快，代谢加强。利于改善局部营养，加速代谢产物排泄。（4）导致神经系统反应器官功能改变直流电不同作用方式，机体功能状态不同，引起中枢神经系统兴奋或抑制，导致机体内脏器官的功能发生改变。如：直流电能调节自主神经功能，使组织的血液循环加强，代谢提高，改善组织营养。应用连续平稳的直流电刺激，运动神经无明显反应，通、断电时则可引起所支配骨骼肌收缩，肌张力增高，提高其对外界环境的反应性。2、治疗方法（1）全身直流电疗法（2）局部直流电疗法（3）体腔直流电疗法（4）直流电离子导入疗法提高疗效，综合直流电和药物的作用效果。3、治疗剂量电流量以作用极垫面积计算。4、适应征（1）末梢神经炎、臂丛神经炎、神经根炎、关节炎、周围神经炎。（2）三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛、功能性头痛、肌肉痛及肌痉挛（3）面神经麻痹、周围神经损伤、自主神经功能紊乱、手术后疤痕粘连等。5、禁忌症及注意事项（1）高热、恶液质、癌肿、急性湿疹、心力衰竭、出血倾向、对直流电不能耐受者（2）电极板放置皮肤区域应无破损、衬垫大小，厚度和湿度适中，治疗时电流强度从小逐渐加大，治疗结束时逐步调低电流至零位。低频低压脉冲电流疗法。频率较低（低于1000HZ），电流或电压较小的脉冲电流来治疗疾病的方法中频脉冲电流疗法频率在1000~10000Hz之间。刺激电流疗法低、中频电流对感觉与运动神经系统有强刺激作用。常用的低、中频脉冲电疗法：感应电疗法、间动电疗法、经皮神经电刺激疗法。（二）低、中频脉冲电疗法（1）低频电刺激破坏了细胞膜的极化状态，引起神经肌肉的兴奋。（2）改善局部循环，促进水肿吸收（3）镇痛作用刺激粗神经纤维及5-HT、内源性吗啡释放；血管扩张、微循环改善、加速致痛物质排泄、减轻组织水肿。（4）镇静作用刺激中枢神经系统引起大脑皮质的泛化性抑制，如电催眠疗法。1、作用特点（1）感应电疗法法拉第电流，电极安置于疼痛或病变部位相应的皮肤表面。刺激方法包括单极刺激法、肌群刺激法、神经传导刺激法、活动刺激法和穴位刺激法。（2）间动电疗法直流电和低频脉冲电流双重和协同，电流强度大，可作用于深部，有明显止痛消肿、松弛紧张肌肉的作用。实施方法包括：痛点治疗，神经根治疗，神经干（丛）治疗，交感神经节治疗和关节部位治疗。一般阴极置于痛点或病变部位。2、应用方法（3）经皮神经电刺激疗法经皮神经电刺激疗法(transcutaneouseldecltricalnervestimulation，TENS)是采用电脉冲波刺激仪，通过放置于身体相应部位皮肤上的双电极，使低压电流通过皮肤对肌体粗神经末梢进行温和刺激以达到提高痛阈缓解疼痛的一种方法。•作用机制：根据疼痛闸门学说理论。TENS刺激兴奋粗纤维传入闸门关闭缓解疼痛适应证软组织和运动系统疼痛颈椎病、肩周炎、腰肌劳损，腰痛、腰椎间盘突出症、肱骨外上髁炎、肌筋膜炎、关节炎、肌痉挛等。周围神经炎带状疱疹后神经痛、神经炎、神经根病变。周围血管性疾病偏头痛、闭塞性脉管炎、雷诺病将振荡频率高于100Khz的交流电称为高频电流。人体内介质在高频率电场下，离子发生振动，从而使电能转化为热能，高频率振荡电流在一定频率越高，热能越大。（三）高频电疗法共鸣火化电疗法中波电疗法波长300~100m，频率1~3MHz短波电疗法波长100~10m，频率3~30MHz；超短波电疗法波长10~1m，频率30~300MHz微波电疗法高频电疗法可分为：（1）对神经系统影响温热作用对感觉神经末梢可降低其敏感性，提高痛阈，达到镇痛作用。（2）对周围血管影响中波电流影响下可使血管扩张，增加血液循环及淋巴循环，改善组织营养，提高新陈代谢，血管通透性增加，细胞吞噬作用增强。（3）对肌肉组织的影响通过中度温热作用，使