病例讨论--肾囊性病变

武警广东总队医院泌尿外科胡××，女性，43岁，广东汕尾人，2011年03月14日第一次入本院本科主诉：上腹部胀痛不适伴恶心呕吐1月余现病史：上腹持续性胀痛1月，当地医院CT示：左肾上极囊性占位，右输尿管上段结石并右肾积水。无明显阳性体征。B超(2011-3-15)：左肾上极可见一个极低回声区，范围约5.5x4.9cm。右肾集合系分离约2.3cm，右侧输尿管上段内径约1.0cm，可见一大小约0.8x0.5cm的强回声光团。印象：右侧输尿管上段结石并右肾积水；左肾内极低回声区。静脉肾盂造影：1.考虑右输尿管上段结石并右肾积水。双肾排泄功能良好。2.左肾盂上缘弧形压迹，建议CT进一步检查。胃镜(2011-3-15)：1.胃窦巨大溃疡（恶性可能）；2.胃潴留。HP阴性(-)。诊断考虑：右输尿管上段结石并右肾积水；左肾上极囊性占位；病历摘要施行手术(2011-3-16)：右输尿管上段钬激光碎石术后第二天胃镜病理：（胃窦）低分化腺癌2011-3-19由我科转普外科2011-3-23在普外科行胃癌根治性切除术2011-4-7恢复第一次出院术后每月一次来院化疗病历摘要2011-7-5来院拟行第四次化疗。胸片：心肺膈未见明显异常心电图：正常心电图B超：脾肾间可见一范围约6.4x5.7cm的混合性回声团，类圆形，界限尚清，内不均匀中等回声及不规则液性暗区，团块与肾上极关系密切。考虑：脾肾间异常回声，考虑左肾占位性病变可能。化验：血常规示重度贫血，肝肾功能、电解质、凝血功能检查、尿液分析均正常。病历摘要CT平扫：左肾上极见一类圆形低密度影，大小约6.1×6.3cm，边界尚清，密度尚均匀，CT值约18-22HU，所见层面腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结，未见腹水征。意见：左肾上极低密度灶，疑为转移瘤，建议增强扫描。病历摘要CT增强：左肾上极见一类圆形低密度影，大小约6.1×5.9×7.0cm，边界尚清，密度欠均匀，CT值约18-22HU，增强可见病灶内较淡斑片状强化影，以实质期明显。左肾中下极可见两直径0.4cm、1.5cm类圆形低密度影，边缘清晰，密度均匀，增强未见强化意见：左肾上极占位性病变，结合病史考虑转移瘤可能。•进一步检查–…？•诊断–…？•治疗–…？病历摘要去顶减压？开放探查？肾根治性切除术？MRI?穿刺活检？…肾囊肿出血并感染？转移瘤？囊性肾癌？治疗左肾根治性切除术术中抽吸出暗红色血性液体约50ml，见囊内肿物为淡黄色糜烂豆渣样组织，术中送冰冻提示为恶性肿瘤，遂与家属再次沟通后行肾根治性切除术。处理方式•术后病理–肾脏：左肾透明细胞癌，未侵犯周围组织–淋巴清扫：淋巴结均为阴性。–术后病理分期：pT2aN0M0The2009TNMstagingclassificationsystem病历摘要讨论囊性肾癌囊性肾癌是肾细胞癌的一种特殊类型;相对少见;约占肾脏实体肿瘤的5-7%。中老较多见，男性多于女性。可发生于肾实质的任何部位,以上、下极为多见，向外膨胀性生长。目前倾向于认为，大多数囊性肾癌为透明细胞癌囊变所致，少数来源于多房囊性肾瘤的恶变，极少数可能与囊肿的反复感染诱发恶变有关。临床表现囊性肾癌的临床表现近似于肾癌，也可见肉眼血尿、腹部包块及疼痛症状。但由于囊性肾癌通常有一个完整的囊壁，出现肉眼血尿的机会较少。大多数囊性肾癌的病人无特征性的临床表现；多在无症状时被偶然发现。超声在囊性肾癌的诊断中有重要价值。可作为筛查手段表现为囊性或囊实性肿物囊壁不规则、低回声或中低回声、内部回声不均匀有时可见分隔及囊壁上的结节肿瘤为少血流信号CT表现特点囊壁不规则、较厚。常见分隔，且粗细不匀，1mm，与囊壁交界处呈结节状增厚。囊液混浊，密度不均匀，可出现碎屑，絮状物及大块状凝血块。囊壁及分隔钙化明显，呈斑点状、线条状或壳状。常可见壁结节。动态增强时壁结节呈快进快出型强化。Figure.A,CTscanofaBosniakIrenalcyst.B,CTscanofaBosniakIIrenalcyst.Noteinternalcalcification.C,CTscanofaBosniakIIFrenalcyst.Severalthinirregularseptationsarepresentwithinthecyst.Figure.A,CTscanofaBosniakⅢrenalcyst.BandC,CTscanofaBosniakⅣrenalcyst.C鉴别诊断囊性肾癌应与囊肿并发出血和感染、肾脓肿、多房囊性肾瘤、肾癌出血坏死形成的囊腔等相鉴别。术前单靠影像学检查往往不能完全鉴别。治疗对诊断明确的囊性肾癌，可根据肿瘤大小行肿瘤宛除术、保留肾单位手术或根治性切除术。对于诊断困难、Bosniak分类在Ⅲ型以上者，可于术中行冰冻病理检查或行保留肾单位手术。如快速冰冻病理结果为恶性且肿瘤体积较大可进一步行肾根治性切除术。多房囊性肾癌没有严格的病理组织学诊断标准。根据2004年WHO分类标准，多房囊性肾癌是一种独立的病理类型，但实质上是分化良好的透明细胞癌。此类型肾癌至今未发现有转移的病例。治疗以NSS为首选。摘自《2014版肾细胞癌诊断治疗指南》肾转移性肿瘤Metastatictumorsarethemostcommonmalignantneo-plasmsinthekidney,outnumberingprimaryrenaltumorsbyawidemargin.Autopsystudieshaveshownthat12%ofpatientsdyingofcancerhaverenalmetastases,makingthekidneyoneofthemostcommonsitesformetastaticdissemination.Almostallrenalmetastasesdevelopthroughahematogenousrouteofspread.Themostcommonsourcesofrenalmetastasesincludelung,breast,andgastrointestinalcancers;malignantmelanoma;andthehematologicmalignantneoplasms.Campbell-WalshUrology,TenthEditon转移性肿瘤是肾最常见的恶性肿瘤，数量上远远超过肾原发肿瘤,尸解表明死于肿瘤者约有12%存在肾转移灶。几乎所有的的肾转移癌都是通过血液途径转移的。肾转移瘤最常见的来源包括肺、乳腺和胃肠道的癌症；恶性黑色素瘤；以及血液系统恶性肿瘤。小结囊性肾癌是肾细胞癌的一种特殊类型，常见的病理类型为分化良好的透明细胞癌。部分情况下，不易与其它肾囊性疾病鉴别。手术以NSS为首选，瘤体较大时可行肾根治性切除术。