第19章镇痛药

第十九章镇痛药(Analgesic)根据痛觉发生部位分类根据疼痛的感觉分类锐痛：尖锐而定位清楚的刺痛，伤害性刺激达到阈值后立即发生，刺激撤除后很快消失钝痛：强烈而定位模糊的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间较长用于缓解疼痛的药物镇痛药:主要作用于中枢神经系统，缓解疼痛的作用较强，用于剧痛。能成瘾，称麻醉性镇痛药，属本章学习范围。解热镇痛抗炎药：作用部位不在中枢，缓解疼痛的作用较弱，多用于钝痛，还有解热、抗炎作用，称解热镇痛抗炎药，属第二十章学习范围。6第十九章镇痛药(Analgesic)第一节阿片受体激动药——吗啡(Morphine)——哌替啶(Meperidine)第二节阿片受体部分激动药——喷他佐辛(Pentazocine)第三节阿片受体拮抗药——纳洛酮(Naloxone)7阿片阿片酊剂阿片是植物罂粟尚未成熟的果实漿汁的干燥物，吗啡是阿片(Opium)中主要的生物碱。8第一节阿片受体激动药——吗啡(Morphine)[Pharmacokinetics]可经胃肠道吸收，但首关消除大，生物利用度低皮下、肌肉注射吸收较好血浆t1/22.5-3h9[Pharmacologicalactions]1、中枢神经系统1）镇痛吗啡是目前最有效的镇痛药（对各种疼痛都有效）镇静消除由于疼痛引起的各种不良反应欣快感明显缓解疼痛，情绪好转，是吗啡成瘾的物质基础102）呼吸抑制抑制呼吸中枢对CO2的敏感性是吗啡急性中毒致死的主要原因3）镇咳抑制咳嗽中枢4）引起缩瞳针尖样瞳孔是吗啡中毒的第一症状112、平滑肌胃肠道平滑肌减慢胃蠕动，引起便秘胆道平滑肌引起胆道痉挛，阿托品可缓解支气管平滑肌哮喘病人诱发支气管痉挛123、心血管系统使外周阻力血管和容量血管扩张，外周阻力↓→体位性低血压使脑血管扩张，脑血流量↑→颅内压↑因为呼吸抑制，CO2潴留，刺激脑血管扩张阿片受体激动药作用机制1、受体分布2、机体内的“抗痛系统”3、镇痛机制15[Mechanisms]机体内的“抗痛系统”疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋，并释放递质P物质，P物质与接受神经元上的受体结合，痛觉传入脑内。正常情况下，20-30%阿片受体与脑啡肽神经元释放的脑啡肽结合，维持正常痛阈。疼痛刺激镇痛药吗啡：与突触前膜和后膜的阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质、谷氨酸、神经肽等，从而防止痛觉冲动传入脑内。19[Clinicaluses]1、镇痛对所有pain都有作用，但易成瘾，使用受限临床上，主要用于急性锐痛，如严重创伤、大面积烧伤，晚期cancer，心绞痛等2、心源性哮喘吗啡首选3、止泻用吗啡的粗制剂。如伴有细菌感染，应合用抗生素20[Adversereactions]1、胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘等），排尿困难，胆绞痛等2、呼吸抑制中毒死亡的原因3、耐受性与成瘾性21吗啡的副作用——抑制呼吸系统呼吸中枢敏感性高的病人正常剂量降低疼痛的感受剂量过大导致呼吸抑制正常剂量产生不良反应22[Treatmentofaddiction]1、药物替代疗法使用成瘾性较轻的阿片类药物：美沙酮或二氢埃托啡逐步减量，连续6-7天，基本脱瘾2、主观上克服不适反应23[Contraindications]1、禁用分娩止痛和哺乳妇女止痛2、禁用于支气管哮喘及肺心病患者3、禁用于颅内压增高的患者24阿片受体激动药—哌替啶(Meperidine，杜冷丁)[Pharmacologicalactions]1、中枢神经系统镇痛弱于吗啡，效价为吗啡的1/10镇静、呼吸抑制作用与吗啡相当2、平滑肌作用因作用时间短，较少引起便秘，故无止泻作用3、心血管系统与吗啡相似25[Clinicaluses]1、镇痛作用临床上代替吗啡，因其成瘾性比吗啡弱，戒断症状轻，但也要控制使用对内脏绞痛患者使用时，要合用解痉药阿托品2、治疗心源性哮喘3、麻醉前给药第二节阿片受体部分激动药——喷他佐辛(Pentazocine)[Pharmacologicalactions]1、镇痛效果为吗啡的1/32、呼吸抑制为吗啡的1/23、心血管系统作用与吗啡相反大剂量可加快心率，升高血压27最大特点：成瘾性极小，适用于各种急慢性剧痛治疗[Clinicaluses]适用于各种慢性疼痛，对剧痛的止痛效果不及吗啡28同类药芬太尼：速效、短效、强效镇痛药，镇痛作用是吗啡100倍美沙酮：作用与吗啡相似，但耐受性和成瘾性发生较慢，常用于治疗吗啡成瘾者的戒断症状二氢埃托啡：我国生产的强镇痛药，镇痛作用是吗啡12000倍。镇痛作用短暂。成瘾性较吗啡轻，常用于吗啡成瘾者的治疗。第三节阿片受体拮抗药——纳洛酮(Naloxone)纳络酮化学结构与吗啡极为相似，竞争性地拮抗阿片受体的激动作用对各类阿片受体均有竞争性拮抗作用本身无药理作用30[Clinicaluses]1、阿片类药物急性中毒解救2、解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制及其他中枢抑制症状3、阿片类药物成瘾者的鉴别和诊断4、研究疼痛和镇痛的重要工具药31纳络酮阻断吗啡的作用纳络酮吗啡接受神经元脑啡肽内啡肽32A、阿片受体的配体；B、止痛药剂量与效应关系吗啡芬太尼哌替啶喷他佐辛纳络酮芬太尼吗啡喷他佐辛哌替啶